요양일부승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2015누42734,2심-대법원,2016두38037,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2012. 10. 30. 소외1에게 한 요양신청일부승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 소외1는 2012. 5. 20.부터 원고가 운영하는 ○○○○○ 찜질방에서 근무해 왔는데, 2012. 8. 27. 피고에게 2012. 8. 5. 22:00경 ○○○○○ 찜질방 세탁실에서 근무하던 중 세탁물이 담긴 수레를 끌어 세탁기 쪽으로 이동하다가 턱진 부분에서 수레가 걸리면서 뒤로 넘어져 엉덩방아를 찧는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하였고 그로 인하여 ○○○병원에서 요추4번 압박골절, 요추의 염좌 및 긴장, 척추협착, 우 슬관 절부 염좌의 진단을 받았다고 주장하면서 요양급여를 신청하였다.나. 피고는 2012. 10. 30. 소외1에 대하여 재해경위, 진료기록부, 건강보험수진내역, 소외1의 사실확인서, 사업장 확인자료 및 해당부위 필름 등을 종합적으로 검토한 결과 재해와 업무와 인과관계가 인정되는 것으로 판단되는 요추4번 압박골절, 요추의 염좌 및 긴장(이하 '이 사건 상당'이라 한다)에 대하여는 요양을 승인하고 재해와 인과관계가 없다는 의학적 소견에 근거하여 척추협착, 우슬관절부 염좌에 대하여는 요양을 불승인하는 내용의 요양급여신청 일부승인을 하였다(이하 위 요양승인부분을 '이 사건 처분'이라 한다).다. 원고는 2013. 1. 28. 피고를 거쳐 2013. 4. 11. 감사원에 이 사건 처분의 취소에 관한 심사청구를 하였고, 감사원은 2014. 2. 20. 이 사건 상병이 재해와 상당인과관계가 있고 이 사건 처분에 잘못이 없다는 이유로 원고의 심사청구를 기각하는 심사결정 을 하였다.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 4, 6호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장소외1가 주치의에게 이 사건 사고나 이 사건 상병으로 인한 통증에 대하여 언급하지 아니하는 등 진료기록 중 소외1의 진술 부분과 소외1의 재해 경위에 관한 주장이 일치하지 아니하는 점, 요양급여신청서나 요양비청구서의 재해 경위에 이 사건 사고에 관한 언급이 없는 점, 재해의 목격자가 없는 점, ○○○○○ 찜질방의 구조상 세탁기로 이동하는 통로에 수레가 걸릴 만한 턱진 부분이 없는 점, 소외1가 재해 다음날 정상적으로 근무한점, 감사원 현장검증시 이 사건 사고의 재현이 불가능하였던 점, 소외1가 세탁 업무량에 관하여 거짓 진술을 한 점 등을 고려할 때 이 사건 사고가 실제로 발생하였다거나 이 사건 사고로 인하여 이 사건 상병이 생겼다고 볼 수 없고 이 사건 상병은 업무와 상당인과관계가 없는 개인 질병이거나 업무상 질병에 불과하다. 따라서 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하다. 또 피고는 요양업무처리규정에 위반하여 실체적인 재해 조사 없이 소외1의 주장을 그대로 받아들여 업무상 사고를 인정하고 업무상 질병 여부에 대한 고려를 하지 아니한 채(업무상 질병으로 볼 수도 없다) 이 사건 상병에 대하여 요양승인을 하였는바, 피고의 재해조사 절차에도 위법이 있다.나. 판단1) 갑 제2, 7호증。제1호증의 각 기재에 의하면, 소외1가 2012. 8. 6. 18:44경 저배통, 하지로의 방사통, 저린감, 압통 등을 호소하면서 ○○○병원에 내원하여 단순 방사선 촬영, CT 촬영, MRI 촬영을 실시한 결과 다발 부분의 노년성 골다공증,요추부, 척추협착, 폐쇄성 요추4번 골절, 요추의 염좌 및 긴장 등의 진단을 받았는데, 당시 진료기록지에는 소외1가 보름 전부터 요통이 있다가 일주일 전부터 오른쪽 다리 부위에 방사통이 발생하였다고 기재되어 있는 사실, 원고가 2012. 8. 27. 피고에게 제출한 요양비 청구서에는 재해발생 경위에 관하여 '2012. 8. 5. 22:00경 ○○○○○ 찜질방 세탁실에서 근무하던 중 여름 시즌 기간이라 평소 근무시간은 09:00-18:00인데 2012. 8. 2.부터 갑자기 손님이 밀어 닥치는 바람에 혼자 4일째 09:00부터 23:00까지 연장근무를 하다가 갑자기 다리에 힘이 빠지고 허리도 아파서 일을 할 수 없게 되었다'고 기재 되어 있고 이 사건 사고에 관한 언급은 없는 사실을 인정할 수 있다.2) 그러나 갑 제1, 3, 4, 6호증 을 제1호증 을 제2호증의 1, 2, 을 제3 내지 6호 증의 각 기재 및 영상에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정들 (갑 제5, 8, 9, 10호증의 각 기재만으로는 이를 뒤집기 부족하다)에 비추어 보면, 이 사건 상병은 소외1가 근무 도중 이 사건 사고로 인하여 입게 된 것으로 업무 수행과 상당인과관계가 있다고 충분히 추단할 수 있고, 나아가 피고가 한 재해 조사에 어떠한 절차상 위법이 있다고 볼 수 없으므로, 소외1에게 이 사건 상병에 대한 요양을 승인 한 이 사건 처분은 적법하다.가) 소외1는 2012. 5. 20. ○○○○○ 찜질방에 입사하여 09:00부터 18:00까지 세탁실에서 혼자 찜질복, 수건 등의 세탁, 건조, 정리 업무 등을 수행하였는데, 2012. 8.부터 여름 성수기로 피서객이 갑자기 늘어나기 시작하여 평소보다 많은 업무를 수행하였고 이 사건 사고일인 2012. 8. 5.에는 4일째 근무시간을 초과하여 23:00까지 연장 근무를 하고 있던 상황이었다.나) 피고는 2012. 9. 11. 재해 근로자인 소외1에 대하여 업무 내용 및 재해 경위와 관련한 문답을 하였다. 당시 소외1는 2012. 8. 5. 22:00경 세탁실에서 세탁물이 담긴 수레를 세탁기 쪽으로 옮기다가 턱이 진 곳에서 수레가 걸려 세탁물이 본인 쪽으로 쏟아지는 바람에 털썩 주저앉게 된 이 사건 사고가 발생하였고 그때부터 허리 통증이 심해졌으며 찜질방에서 자고 난 다음날에는 더 이상 일을 할 수 없는 지경에 이르러 2012. 8. 6. 18:00경 퇴근하여 ○○○병원에 입원하게 되었다고 진술하였다.다) 소외1가 세탁실에서 혼자 근무하는 관계로 이 사건 사고를 목격한 사람은 없으나, 피고가 2012. 9. 11. ○○○○○ 찜질방의 시설반장 소외3으로부터 확인한 바에 의하면, 소외3이 2012. 8. 6. 08:00경 통증을 호소하는 소외1에게 약국에서 진통제를 사다 주었고 재해가 발생한 후에 재해 경위를 들었다는 것인바, 이는 이 사건 사고 경위 및 경과에 관한 소외1의 진술과 부합하는 면이 있다.라) 피고는 소외1 및 소외3에 대한 조사를 하기에 앞서 2012. 8. 31. ○○○○○ 찜질방의 총지배인 소외2 및 원고로부터 사실확인서를 받는 등 사업장 조사를 하였는데, 소외2는 재해와 관련된 내용을 최초로 인지한 소외3으로부터 '소외1에게 재해가 발생하고 재해 소식을 들은 소외1의 남편이 사업장에 와서 소외1를 ○○○병원에 데리고 갔다'는 보고를 받았다고 진술하였다.마) 또 이 사건 세탁실의 바닥은 고저차가 있어 세탁물이 담긴 수레의 이동 편의를 위한 경사로가 설치되어 있다. 이 사건 세탁실의 구조 및 작업 환경 역시 이 사건 찜질방에 턱진 부분이 있어 이 사건 사고가 일어나게 된 것이라는 소외1의 주장을 뒷받침 한다.바) 한편 소외1 측은 당초 요양급여 신청서(갑 제6호증)에 재해 경위를 요양비 청구서와 동일하게 기재하였다가 소외1가 2012. 8. 27. 최종적으로 피고에게 제출하면서 재해 경위에 '엉덩방아 찧으면서'라는 내용을 포함시켰고, 그 요양급여 신청서(을 제 1호증)에 첨부된 소외1 주치의(○○○병원)의 2012. 8. 23.자 초진소견서에도 재해 경위란에 '엉덩방아를 찧었다 함'이라는 기재가 있다. 따라서 소외1가 당초 작성한 요양 급여 신청서나 요양비 청구서에 이 사건 사고에 관한 기술이 없다는 것만으로 이 사건 사고가 실재하지 않는다고 단정하기 어렵다. 오히려 소외1로서는 이 사건 사고를 대수롭지 않게 생각하여 사업주나 동료에게 이야기하지 않았다가 ○○○병원에서 MRI 촬영 등을 통하여 요추4번 압박골절 등 이 사건 상병 진단을 받게 되자 이 사건 사고가 이 사건 상병 발병의 원인임을 뒤늦게 알게 되어 이를 재해의 원인으로 지목하게 된 것으로 보인다. 이렇게 보는 것이 소외1와 같은 골다공증 환자가 주저앉을 때 요추 압박골절이 발생할 수 있다는 일반적 의학 지식과도 들어맞는다.사) 피고는 업무상 재해 여부를 심사하기 위하여 2012. 9. 6. 건강보험공단 ○○ 지사장으로부터 소외1에 대한 요양급여 내역 등을 제출받았는데, 요양급여 내역에는 이 사건 상병과 관련한 진료 내역이 없고 수진자료상으로는 소외1가 2011. 4. 12.부터 2011. 5. 4.까지 13회에 걸쳐 등허리 부위의 상세불명의 척추증으로 진료받은 병력이 나타난다.아) 피고는 위와 같이 소외1의 재해 경위와 병력 등에 관한 조사를 마친 다음 2012. 10. 8. 피고 자문의로부터 소외1의 신청 상병 중 척추협착 및 우슬관절부 염좌는 재해와 인과관계가 없고 요추4번 압박골절은 골주사 등 정밀검사 후 신성 골절 유무를 확인함이 타당하다는 소견을 받았다. 피고는 위 소견에 따라 2012. 10. 9. ○○○○병원에 특진을 의뢰하여 2012. 10. 26. ○○○○병원으로부터 골주사 검사 등을 시행 한 결과 소외1에게 요추4번 압박골절이 발생하였고 이는 최근에 발생한 압박골절일 개연성이 크다는 취지의 소견서를 받았다. 이에 피고 자문의는 위 결과를 토대로 2012. 10. 29. 이 사건 상병은 재해와 인과관계가 인정된다는 의학적 소견을 제시하였다.자) ○○○병원의 위 진료기록지에 소외1가 보름 전부터 요통이 있다가 일주일 전부터 오른쪽 다리 부위에 방사통이 발생하였다고 기재되어 있기는 하나, 소외1의 요추4번 압박골절이 최근 발생한 것이라는 ○○○○병원의 의학적 소견, 요추 압박골 절이 골절된 허리부위에 심한 통증을 생기게 할 뿐 다리 저림, 마비 등의 신경 증상을 동반하지는 않는다는 일반 의학 상식 등에 비추어 보면, 진료기록지에 기재된 통증은 요추4번 압박골절로 인한 것이 아니라 원고의 기존 병력, 즉 2011년 진료받은 등허리 부위의 상세불명의 척추증(소외1의 진술에 의하면 2005년과 2010년에 허리 통증으로 물리치료 등을 받았다는 것이다)이나 불승인된 척추협착 등으로 인한 것이었을 가능성 이 다분하고, 특히 이 사건 사고 이전에 소외1가 요추4번 압박골절로 진료받은 전력이 없다는 점까지 보태어 보면 더욱 그러하다.차) 이에 피고가 위와 같은 재해 조사 결과 및 의학적 소견에 근거하여 이 사건 상병이 이 사건 사고로 인한 것으로 업무상 재해에 해당한다는 이 사건 처분을 하였다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 없어 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1