요양급여불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2013. 11. 4. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2013. 6. 17. ○○○○에 입사하여 비계 조공 업무를 수행하던 자로 2013. 7. 6. 13:30경 선박 제조하는 공정에서 비계 작업을 하던 중 비계 위 발판을 밟는 순간 발판 한쪽 면이 아래 방향으로 기울어지자 추락을 방지하기 위해 안전벨트를 잡았으나 그 과정에서 허리에 힘이 들어가면서 허리를 삐끗하고 좌측 무릎이 발판에 부딪치는 사고(이하 '이 사건 사고'라고 한다)가 발생하였고, 이로 인하여 "제4-5요추간 추간판 수핵탈출증 파열성, 제5요추-제1천추간 추간판 전위, 좌측 슬관절 내측반월상 연골 파열"(이하 '이 사건 상병'이라 한다)이 발병하였다며 피고에게 요양급여를 신청하였다.나. 이에 대하여 피고는 2013. 11. 4. 원고의 작업내용 및 작업력 등에 비추어 이 사건 상병을 발생시킬 정도의 근골격계 부담작업이라고 보기 어렵고, 이 사건 상병 중 제4-5요추간 추간판 수핵탈출증, 좌측 슬관절 내측만월상연골 파열은 확인되지 않으며, 제5요추-제1천추간 추간판 전위는 기존 소인에 의한 병변으로 작업과 무관하다는 이유로 요양불승인처분(이하 '이 사건 처분'이라고 한다)을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증의 1 내지 3. 갑 제2호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장사업주가 제공한 시설물(발판 뒤의 결함으로 발생한 이 사건 사고로 인하여 원고의 이 사건 상병이 발생 또는 악화되었고, 이 사건 상병이 외상으로 인한 허리, 무릎 부위의 일시적 과도한 부하에 의한 것이라는 주치의 소견이 있었음에도 불구하고 업무와 이 사건 상병과의 인과관계를 인정하지 아니한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실(1) 원고의 업무내용 등(가) 원고는 2013. 6. 17.부터 ○○○○에서 비계공으로 비계 설치 및 해체 등 작업을 수행하였고, 이 사건 사고일까지의 실제 근로일수는 16일이다.(나) 근무시간은 08:00-18:00, 휴게시간은 10:00-10:10과 15:00-15:10, 점심시간은 12:00-13:00이었다.(다) 재해조사 당시 업무 및 이 사건 사고 경위에 대한 원고의 답변 내용은 다음과 같다.① 작업은 보통 4명이 수행하며 자재 운반 작업이 약 70% 해당하며 비계 및 족장의 무게는 약 20kg이다. 나머지 30%는 보조업무이다. 작업 공간이 협소하고 업무 자체가 운반 및 비계 설치 작업을 보조하는 것으로 약 70-80% 정도는 무릎을 굽히고 쪼그리고 앉아 작업을 한다. 또한 작업장으로 가기 위해 계단을 올라가야 하며 자재를 가지러 자주 계단을 오르내린다.② 2013. 7. 6. 13:30경 비계 위 발판을 밟고 이동하던 중 발판 한쪽이 묶여 있지 않아 기울어지면서 추락사고가 발생하려고 하였으나, 안전벨트를 잡아 추락사고가 발생하지는 않았지만 허리를 삐끗하고 발판에 무릎을 부딪치는 사고가 발생하였다.(라) 고용보험 피보험자 이력조회에 의하면, 원고는 ○○○○에서 근무하기 전 주식회사 ○○○○○에서 약 1년, 주식회사 ○○○○○에서 약 9년간 보험자격 취득 이력과 그 외에 단기간의 건설일용근로이력이 확인된다. 재해조사 당시 원고는 엘리베이터 관련 업무를 수행할 때에는 허리 및 무릎에 부담이 가는 작업은 없었다고 진술하였다.(2) 진료내역 등(가) 건강보험 수진내역에 의하면 원고가 2010. 12. 9.부터 2013. 6. 21.까지 ○○○○병원, ○○○정형외과의원, ○○한의원 등에서 '신경뿌리병증을 동반한 기타 척추증-요천추부, 요추의 염좌 및 긴장을 주상병'으로 수차례 진료를 받았음이 확인되고, 2012. 1. 27.자 ○○병원 기록에 '2008. 12. 26. 주행 중 정면 충돌', 2013. 6. 12.자 ○○병원 기록에 '허리 아픔, 2008년도 교통사고 후 간혹 아픔'이라는 기재가 있다.(나) 원고가 2013. 7. 6. 내원한 ○○○○○ 응급의료센터 내원정보조사지에는 '상기 환자 2008년 교통사고 후 추간판탈출증 진단받고 물리치료 받았던 전력 있던 환자로 어제부터 가벼운 허리 통증 발생하여 금일 저녁 5시경부터 통증 심해지고 왼쪽 다리 저리고 아픈 증상 동반되어 응급실 내원함'이라고 기재되어 있고, 2013. 7. 8.자 신경외과 진료기록상 '이틀 이상 왼쪽 다리 통수, 'X레이 : 4-5요추 척추탈위증'이라는 기재가 확인된다.(다) 이후 원고는 2013. 7. 10. ○○병원에 내원하여 같은 달 11. 제4, 5요추-1 천추간 유합술, 같은 달 22. 좌측 슬부 관절경 수술을 받았다.(3) 의학적 소견(가) 감정의 1 (○○○○○ ○○병원 신경외과 전문의)① 원고의 제4-5요추간 추간판 수핵탈출증 및 제5요추-제1천추간 추간판 전위는 퇴행성 질환으로 보이고, 이 사건 사고와의 연관성이 부족하다고 판단된다.② 원고의 척추 병변은 이 사건 사고와의 연관성이 부족하고, 이 사건 사고가 기존 교통사고로 인한 원고의 질병을 악화시키는 원인으로 작용할 수는 있으나 그 정도는 미미할 것으로 판단된다,③ 진료기록상 요추부 후관절 변성, 신경관 협착 및 추간판 간격 좁아짐 등 퇴행성 소견이 보이고, 이 사건 사고가 이 사건 상병을 악화시키는 원인으로 작용할 수는 있으나 그 정도는 미미할 것으로 판단된다.(나) 감정의 2 (○○의료원 정형외과 전문의)① MRI상 제4-5요추간 추간판은 중심 부위에서 약간의 팽윤 소견과 좌측 추간공 부위에서 일부 추간판의 탈출증 소견이 관찰되며 중심 부위 약간의 척추관 협착증이 동반된 상태이다. 원고의 과거 의무기록상 2010. 11. 촬영된 요추부 MRI에서 중심 부위로 추간판 팽윤 소견이 있으나 원고가 허리 통증과 좌측 하지 방사통으로 치료 받은 이력에 비추어 볼 때 상기 병변은 과거 병변의 악화로 평가된다. 따라서, 제4-5 요추간 추간판 탈출증의 외상 기여도는 약 30% 정도로 평가된다.② 제5요추-제1천추는 척추분리증과 양측 추간공의 약간의 협착증이 동만되며 추간판은 중심 부위로 팽윤 정도만 있는 상태이다. 따라서 제5요추-제1천추의 척추분리증에 의한 약간의 전방전위증과 추간공의 약간의 협착증은 퇴행성 병변에 해당되며, 외상은 약간의 증상 악화에만 기여한 정도로 기여도는 10% 이내로 판단된다.③ 슬관절의 경우 MRI 소견 및 판독에서 반월상 연골판의 파열소견은 명확하지 않으나 수술기록상 전각부위에 일부 부분 파열로 부분 절제술을 시행한 것으로 기록되어 있고, 이 사건 사고 이후 촬영된 MRI상 상해에 대한 내용(관절액 증가, 골 음영 변화, 수직 또는 호고 반월상 연골 파열)이 거의 없는 상태이나 관절경 영상에서 내측 반월상 전각부위에 일부 부분 파열 소견이 관찰되는데 퇴행성 병변에 가까운 상태로 보인다. 따라서 이에 대한 외상기여도는 20-30% 이내로 판단된다.④ MRI상 제4-5요추는 전체적인 추간판 음영 감소가 선명하며 추체 골극형성이 동반된 상태이며 황색인대 비후 소견이 있다. 제5요추-제1천추의 척추분리증 및 경도의 전방전위증, 추간판의 부분적인 음영 감소 소견은 퇴행성 변화에 해당된다. 원고의 내측 경골부 관절연골의 일부 퇴행성 변화로 인한 소견이 관찰되며 반월상 연골판 파열 양상도 부분적으로 위 부분만 얇게 떨어져 있는 양상으로 퇴행성 병변에 가까운 상태로 평가된다. 이 사건 사고가 이 사건 상병을 자연적인 경과보다 악화시켰다고 보기 어렵다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2, 3호증, 을 제2 내지 6, 8 내지 14, 16, 17호증(가지번호 포함께 각 기재, 이 법원의 ○○○○○ ○○병원 및 ○○의료원에 대한 각 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지다. 판단(1) 산업재해보상보험법상 '업무상의 재해'는 업무상 사유에 따른 근로자의 부상·질병·장해 또는 사망을 말하는 것으로, 업무상의 사유에 따른 재해로 인정되기 위하여는 당해 재해가 업무에 기인하여 발생한 것으로서 업무와 재해 사이에 상당인과 관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 재해와 업무 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다.(2) 위 인정사실 및 앞서 본 증거들에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정, 즉 ① 원고의 진술 이외에는 객관적인 자료가 없어 이 사건 사고의 경위가 명확하지 아니하고, 원고가 이 사건 사고일로 주장하는 2013. 7. 6.자 응급의료기록상 그 전날 이미 원고의 허리 통증이 발생하였다고 기재되어 있으며, 이 사건 사고와 관련된 사항이 전혀 언급되지 아니한 채 원고가 2008년 교통사고로 인하여 추간판 탈출증으로 진단 및 치료받았다는 사실만 기재되어 있는 점, ② 원고가 2008. 12. 26.자 교통사고로 인해 추간판탈출증 진단을 받은 이후 이 사건 사고일 직전까지도 빈번하게 요추, 천추 관련 진료를 받아온 점, ③ 이 사건 사고 후의 MRI상 관찰되는 제4-5요추간 추간판 음영 감소, 황색인대 비후, 제5요추-제1천추 추간판의 부분적인 음영 감소, 관절경 영상에서 관찰되는 내측 반월상 전각부위의 일부 파열 소견 등에 비추어 이미 퇴행성 변화가 상당히 진행되어 있었던 것으로 보이는 점, ④ 감정의가 위와 같은 퇴행성 변화에 비추어 이 사건 사고가 이 사건 상병을 자연적인 경과보다 악화시켰다고 보기 어렵고, 원고의 상병에 대한 외상 기여도는 제4-5요추 부위는 30% 정도, 제5요추-제1천추 부위는 10% 이내, 무릎 부위는 20-30% 정도에 불과하다는 취지의 소견을 제시하고 있는 점 등에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거만으로는 이 사건 상병이 이 사건 사고로 인하여 발병하였거나 기존 질환이 자연경과 이상으로 급격히 악화된 것으로 업무와 상당인과관계가 있다고 인정하기에 부족하며, 달리 이를 인정할 증거가 없다.(3) 따라서 이 사건 상병과 업무와의 상당인과관계를 인정하지 아니한 피고의 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1