요양급여불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2015누60411,2심-대법원,2016두34752,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2014. 2. 12. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2007. 11. 8.경 ㈜○○○○○○(이하 '이 사건 회사'라 한다)에 입사하여 영업관리 총괄이사로 근무하여 왔다. 원고는 2013. 9. 14. 12:00경 전북 부안군 이하생략에서 의식을 잃고 쓰러진 후 보건소를 거쳐 병원으로 이송되었고, 이후 "다발성 뇌경색, 기저동맥의 색전증에 의한 뇌경색증, 뇌저동맥의 폐쇄 및 협착, 당뇨증, 대사장애, 고혈압"(이하 '이 사건 상병'이라 한다) 진단을 받았다.나. 원고는 피고에게 업무상 재해를 주장하며 요양승인신청을 하였으나, 피고 2014. 2. 12.경 "재해 발생 이전 업무상의 과로나 스트레스가 인정되지 않을 뿐만 아니라 급격한 근무환경의 변화가 인정되지 않으며, 기존증(뇌저동맥의 폐쇄 및 협착, 당뇨증, 대사장애, 고혈압)의 자연경과적 악화에 의하여 이 사건 상병이 발병한 것으로 업무와 상병 간의 상당인과관계를 인정하기 어렵다"는 이유를 들어 원고의 신청을 불승인하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 1, 2호증(가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 의료기계기구 제조업체인 이 사건 회사에서 총괄 영업관리 책임자로 근무하면서 거래처 관리, 공장에서 보조기 제작 및 관리, 입찰에 참여하는 업무, 거래처 오더 관리 등의 업무를 하였고, 근무시간은 09:00부터 18:00까지이지만, 18:00부터는 연장근무를 하였다. 원고는 회사 운영 어려움으로 많은 스트레스를 받았고, 납기일이 촉박하여 연장근무를 하여 왔다. 이 사건 상병이 발병 전날인 2013. 9. 13.에는 연장근무로 의료보조기 제작 작업을 하다가 이 사건 상병 발병 당일 01:00경 회사 야유회 장소로 출발하여 약 4시간 30분 운전하였다. 이러한 업무상 과로 및 스트레스로 인하여 이 사건 상병이 발병하였거나 자연경과적 진행속도 이상으로 악화되었다. 따라서 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하다.나. 관계법령별지 관계법령 기재와 같다.다. 인정사실1) 근무 환경 및 업무 내용 등○ 2007. 11. 8.경 입사하여 영업관리 총괄이사로 거래처 관리, 제작품 제작 및 관리, 입찰, 거래처 오더 관리 등 업무 담당○ 근무시간 : 09:00~18:00○ 이 사건 상병 발병 당일 : 양주시에 있는 자신의 집에서 01:00경 운전해서 출발하여 05:30경 전북 부안선착장에 도착함.2) 평소 건강상태 등○ 2003년 이후 2014년까지 국민건강보험공단에서 실시하는 건강검진을 받은 사실이 없음.[인정 근거] 갑 2호증의 5의 기재, 증인 소외1의 증언, 변론 전체의 취지라. 의학적 견해1) 피고 자문의(신경외과)○ 고혈압, 당뇨증이 있으나 관리 및 치료를 하지 않았으며, 2013. 9. 20. 자기공명영상 및 뇌혈관조영상 다발성 급성 뇌경색 소견(양측 소뇌 양측 우두엽, 양측 시상부 및 중뇌부), 우측 후대뇌동맥 기시부 폐쇄 소견이며, 상기 소견으로 지병인 고혈압증, 당뇨증의 자연경과적 악화로 발생한 것으로 판단됨.2) 서울업무상질병판정위원회○ 다발성뇌경색 및 기저동맥의 색전증에 의한 뇌경색은 업무상 급만성 과로 또는 환경변화가 입증되지 않고 고혈압, 당뇨병, 흡연력 등이 있는 점을 종합하여 업무관련성이 인정되지 않음.○ 뇌저동맥의 폐쇄 및 협착, 당뇨증, 대사장애, 고혈압은 개인 질환임.3) 이 법원 감정의(○○○○○○○병원 신경외과)○ 원고가 갑자기 쓰러진 이유는 급성뇌혈관폐색에 의한 의식소실로 판단됨.○ 뇌기저동맥 폐색의 위험인자로는 일반적인 뇌혈관질환의 위험인자와 동일하여 고혈압, 당뇨, 고지혈증(대사장애), 음주, 흡연, 비만, 심장질환, 유전질환 등이 있음. 뇌기저동맥의 색전증에 의한 뇌경색 및 다발성 뇌경색은 뇌기저 동맥 폐색 후 나타나는 뇌손상을 의미하며, 당뇨, 고혈압, 대사장애는 일종의 성인병으로 일반적인 뇌혈관질환의 위험인자임.○ 업무상 과로나 스트레스는 신체의 항상성 유지에 영향을 미쳐 뇌혈관질환을 발생시킬 수 있는 주 촉발요인이긴 하나 뇌혈관질환의 직접적인 원인은 아님. 원고와 같은 직업군에서 업무상 과로나 스트레스 때문에 뇌혈관질환이 호발한다는 정확한 역학조사자료는 없어 이 사건 발생에 큰 영향을 미쳤다고 판단할 수 없음.○ 원고의 경우 진료기록에 의하면 "평소 당뇨, 고혈압 등이 있었으나 한 번도 투약한 적이 없다"하였고, 장기간의 흡연(0.5갑/일, 10년간)이 있었던 점으로 보아 이런 기존 질환이 동시에 작용하여 급성뇌혈관폐색과 이로 인한 다발성 뇌경색이 발생되었다고 봄.○ 쓰러진 날 당일의 급격한 과로나 스트레스로 기존 질병이 진행속도 이상으로 급격하게 악화되어 다발성 뇌경색, 뇌기저동맥 색전증에 의한 뇌경색증이 발생되었다고 볼 수 없으며 기존 질병에 더불어 스트레스 호르몬의 분비의 증가와 이로 인한 혈액응고기전의 장애에 의해 촉발되었다고 추정할 수 있음.○ 원고의 경우 당뇨, 고혈압, 음주 및 흡연 등이 혈액응고기전의 장애를 쉽게 초래할 수 있는 상태였기에 적은 스트레스에도(일반인의 경우 무해할 수 있는) 스트레스호르몬 분비의 증가 후 혈액응고기전의 상승작용이 일어나 뇌경색을 촉발하였으리라 추정됨.[인정 근거] 갑 2호증의 3, 9의 각 기재, 이 법원의 ○○○○○○○병원장에 대한 각 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지마. 판단1) 산업재해보상보험법상 '업무상의 재해'는 업무상 사유에 따른 근로자의 부상·질병·장해 또는 사망을 말하는 것으로, 업무상의 사유에 따른 재해로 인정되기 위하 여는 당해 재해가 업무에 기인하여 발생한 것으로서 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 재해와 업무 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다. 인과관계 유무는 보통의 평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 판단하고, 인과관계의 입증 정도에 관하여도 반드시 의학적 또는 자연과학적으로 명백히 입증하여야 하는 것이 아니라 제반 사정을 고려할 때 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우 그 입증이 있다고 볼 수 있으나, 이러한 정도에 이르지 못한 채 막연히 과로나 스트레스가 일반적으로 질병의 발생 악화에 한 원인이 될 수 있다고 하여 현대의학상 그 발병 및 악화의 원인 등이 반드시 업무에 관련된 것뿐 아니라 사적인 생활에 속하는 요인이 관여하고 있어 그 업무에 내재하는 위험이 현실화된 것으로 볼 수 없는 경우까지 곧바로 그 인과관계가 있다고 추단하기는 어렵다(대법원 2008. 1. 31. 선고 2006두8204 판결, 대법원 2002. 2. 5. 선고 2001두7725 판결 등 참조).2) 살피건대, 앞서 본 사실들에 의하면 원고는 이 사건 회사에서 영업관리 총괄이사로서 여러 가지 업무를 담당하고 이 사건 상병 발병 당일 새벽에는 장시간 운전하여 회사 사람들과의 야유회에 참석하는 등 어느 정도 과로와 스트레스를 받았을 것으로 보인다.그러나 앞서 증거들에 변론 전체의 취지를 더하여 인정되는 다음과 같은 사정들을 고려하면, 원고가 제출한 자료만으로는 원고가 이 사건 상병의 발병 내지 악화원인이 될 정도로 극심한 과로와 스트레스에 시달렸다는 점을 인정하기 어렵고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다.○ 원고는 이 사건 회사에서 상당 기간 같은 업무에 종사하였던 것으로 보이는 바, 기존 업무에 상당히 적응하였을 것으로 보이고, 그 외 작업 내용이나 업무 형태의 큰 변화는 없었던 것으로 보이므로 예측이 곤란하거나 적응하기 어려운 정도로 급격한 업무환경 변화가 있었다고 보기 어렵다.○ 원고 업무의 성격과 내용으로 보아 다소 업무량이 많고 스트레스를 받았다고 하더라도 특별히 견디기 어려운 정도의 스트레스가 있는 일이라고 보기 어렵다(원고의 업무량에 대한 객관적인 자료는 제시되고 있지 않다).○ 고혈압, 당뇨, 고지혈증(대사장애), 흡연 등은 뇌혈관질환의 위험인자인바, 원고는 10년 정도 흡연을 하여 왔고, 당뇨와 고혈압, 대사장에 질환 등이 있었으나 이에 대한 치료 등 적절한 관리를 하지 않았던 것으로 보인다.○ 원고가 이 사건 상병 발병 당시 참석한 회사 사람들과의 야유회는 참석 인원 및 그 구성, 비용, 이동수단 등에 비추어 볼 때 참석이 강제되는 회사의 행사라고 보기 어려울 뿐 아니라 위 야유회 참석으로 인하여 이 사건 상병이 발병하였거나 자연경과적 진행속도 이상으로 악화되었다고 보기도 어렵다.3) 따라서 이 사건 상병과 업무 사이에 상당인과관계가 있다고 보기 어려우므로, 이와 다른 전제에 선 원고의 주장은 이유 없다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1