진료계획불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2015누45573,2심-대법원,2016두40900,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2013. 10. 28. 원고에게 한 진료계획서 불승인 결정 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2008. 10. 22. 업무상 재해로 좌측슬부반월상 연골파열 진단을 받고, 2009. 2. 25.까지 요양 및 2012. 1. 16.부터 2013. 10. 31.까지 재요양하였다.나. 원고를 치료하던 ○○○병원은 2013. 10. 11. 피고에게 이 사건 상병에 대한 물리 치료 및 재활치료를 위하여 향후 9주간(2013. 10. 27.부터 2013. 12. 27.까지) 요양기간을 연장하는 진료계획서를 제출하였다.다. 피고는 2013. 10. 28. 원고가 현재 치유 상태로 추가수술이나 재활치료가 필요 없이 증상이 고정되었다는 이유로 치료기간을 2013. 10. 27.부터 2013. 10. 31.까지로 단축하고 나머지 진료계획을 불승인하는 처분을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증(가지번호 있는 것은 가지번호를 포함한다, 이하 같다), 을 제1 내지 4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 2008. 10, 22. 재해를 당한 이후 5회에 걸쳐 이 사건 상병에 대하여 수술을 받았고, 현재까지도 수술부위의 통증이 지속되어 치료를 계속 받고 있으므로, 이 사건 처분 당시 이 사건 상병의 증상은 고정되었다고 볼 수 없음에도, 원고의 증상이 고정되었음을 전제로 한 이 사건 처분은 위법하다.나. 판단산업재해보상보험법 제5조 제4호는 '치유'란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다고 규정하고 있고, 같은 법 제47조 및 같은 법 시행령 제41조는 산재보험 의료기관이 요양기간 연장이 필요하다는 진료계획을 제출한 경우 피고는 그 진료계획이 적절한지를 심사하여 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축을 명하는 등 필요한 조치를 할 수 있도록 규정하고 있다. 한편, 산업재해보상보험법 제51조는 요양급여를 받은 사람이 치료 후 요양 대상이 되었던 업무상 부상이나 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요할 경우에는 '재요양'을 받을 수 있도록 규정하고 있고, 같은 법 제57조는 부상이나 질병이 치유된 후 신체 등에 장해가 있는 경우에는 장해급여를 지급한다고 규정하고 있다. 위 각 규정들의 내용 및 그 입법 취지 등을 종합하여 보면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만이 필요한 경우는 산업재해보상보험법이 규정한 치료종결 사유에 해당한다고 봄이 상당하다(대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결 등 참조).앞서 든 증거와 이 법원의 ○○○대학교 ○○○○○병원에 대한 신체감정촉탁결과 및 사실조화결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사정들 즉, ① 원고는 이 사건 상병에 관하여 2008. 10. 22.부터 2013. 10. 31.까지 ○○○○정형외과, ○○○정형외과, ○○○○병원, ○○대학교 ○○병원, ○○○○병원 등에서 5차례 걸친 수술을 비롯하여 요양 및 재요양을 받았는데, 사고 이후의 기간경과와 이 사건 상병의 상태를 고려할 때 이미 의학적 치유기간이 충분히 지난 것으로 보이는 점, ② 원고는 2013. 5. 24. ○○○○병원에서 수술을 받은 이후 이 사건 처분시까지 수술 등의 적극적 치료가 아닌 통증을 완화하는 약물 및 물리 치료 등의 소극적 치료를 받아온 점, ③ 원고는 위와 같이 충분한 의학적 치유기간이 경과되었음에도 그 증상에 별다른 호전이 없어 다시 9주간의 요양기간 연장을 신청하겠다는 2013. 10. 11.자 진료계획서를 피고에게 제출하였고, 위 진료계획서에 기재된 향후 치료의 내용도 물리 재활치료 등 보존적 치료에 불과한 점, ④원고를 진단·치료한 ○○○병원은 원고가 주관적으로 호소하는 통증 등을 기초로 이 사건 상병의 치료를 위한 요양기간의 연장이 필요하다는 취지의 소견을 밝히고 있으나, 당시 원고의 구체적·객관적인 증상 및 향후 치료를 통해 어떠한 호전이 예상되는지 등에 대한 설명이나 근거가 부족하여 이를 그대로 받아들이기가 어려운 점, ⑤ 피고 소속 자문의사들은 4명 모두 2013. 10. 31. 이후로는 이 사건 상병의 증상이 고정되이 치료를 종결함이 타당하다는 일치된 소견을 밝히고 있고, 신체감정의 역시 현재 원고가 더 이상 수술 등의 특별한 치료가 필요할 것으로 사료되지 않으며, 다만 증상에 따라 약물이나 물리치료 등의 보존적 요법이 필요할 것으로 보인다는 취지의 의학적 소견을 제시하고 있는 점 등을 종합하면, 을 제1호증의1의 일부 기재만으로 이 사건 처분 당시 원고가 고정된 증상의 악화 방지를 위한 보존적 치료를 넘어서, 증상의 호전을 위해 적극적 치료가 필요한 상태였음을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없으므로 원고의 주장은 이유 없다.3. 결론그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1