추가상병불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2016누45358,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2014. 7. 3. 원고에 대하여 한 추가상병불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2006. 4. 17. 주식회사 ○○○○의 ○○○○○○○○ 신축공사 현장에서 25미터 높이에서 추락하는 사고(이하 ‘이 사건 재해’라 한다)로 ‘제1요추 골절, 늑골 다 발성 골절, 혈흉, 좌측 족관절부 골절, 좌측 견갑골 골절’의 상해를 입고 2006. 5. 16. 피고로부터 위 상병에 관한 요양승인을 받아 요양하였고, '좌측 발목 외상성 관절염'에 대하여 추가상병신청을 하여 2010. 1. 21. 피고로부터 위 상병에 대한 추가상병승인을 받아 위 상병들에 대하여 치료받다가 요양종결하였다.나. 원고는 피고에게 ‘우울증 에피소드’에 대하여 추가상병신청을 하였으나 불승인되자 행정소송(서울행정법원 2010구단15752)을 제기하였고, 위 법원의 조정권고안에 따라 2012. 1. 16. 피고로부터 ‘우울증 에피소드’를 추가상병으로 승인받아 요양 중이다.다. 원고는 2014. 6. 18. 피고에게 추가로 이 사건 재해로 인해 ‘기질성 정신장애, 인지기능장애’(이하 ‘이 사건 상병’이라 한다)가 발생하였다며 추가상병신청을 하였다.라. 이에 대해 피고는 2014. 7. 3. 원고에게 ‘두부손상의 뚜렷한 증거가 없으며, 재해일과 추가상병 신청일 간 상당기간 경과하여 의학적 인과관계성립이 어렵고, 심리검사상의 지능 및 제반증상의 변화가 크지 않고, 초기 증상과 비교해서 증상의 상당한 변화가 없는 점 등을 고려할 때 이 사건 상병은 인과관계 없다’는 피고 자문의사회의의 심의결과에 따라 불승인처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 1 내지 3호증, 을 1호증(가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 이 사건 재해 이후 지각능력이 떨어지고 기억력이 저하되고 말을 머뭇거리는 등 인지적 문제를 보였고, 원래 사교적이고 활동적이던 성격이 변화되어 삶에 대한 의욕을 잃고 혼자만 있고자 하는 등 이전과는 전혀 다른 사람이 되어 이 사건 상병이 발병하였는바, 당시 15층 높이에서 떨어지면서 의식을 잃었으므로 뇌에 충격이 있었음이 분명하다. 따라서 이 사건 상병은 이 사건 재해로 인하여 발생한 것임에도 불구하고 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.나. 의학적 소견 등(1) 원고 주치의 소견(2014. 6. 16.자, ○○○대학교 ○○○○병원)○ 진단명 : 기질적 정신장애, 인지기능장애○ 추가상병 사유 : 사고로 인하여 지능저하(지능지수 79), 기억기능(64), 전두엽 기능(66)이 저하되어 있고 인지기능저하, 불안, 우울 등이 동반됨○ 추가상병 발병원인 : 사고로 인해서 2차적으로 발병하였음○ 기승인상병 또는 재해와의 인과관계 : 기승인상병인 우울증 등과 인과관계 있음(2) 피고 원처분기관 자문의사 소견○ 자문의사 1 : 두부손상의 증거가 없으며, 초기 심리결과와 최근 심리결과에서 큰 차이를 보이고 있지 않음. 이 사건 상병의 원인을 설명할 만한 재해의 인과관계 요인을 찾을 수 없어 불승인함이 타당함○ 자문의사 2 : 두부손상의 명백한 증거가 없으며, 재해일 이후 추가상병 신청일 간에 상당기간 경과하여 인과관계 성립이 어렵고, 심리검사상의 지능 및 제반증상의 변화가 크지 않고 초기 증상과 비교해서 증상의 상당한 변화가 없는 점을 고려하여 불승인이 타당함○ 자문의사 3 : 뇌를 다친 기왕력이 없고 심리검사상 특별한 변화가 없음. 불승인함이 타당함(3) 피고 자문의사회의 심의소견서○ 자문의사 1 : 환자와 직접면담상 이 사건 상병에 타당한 소견을 발견할 수 없음. 불승인이 타당함○ 자문의사 2 : 자료검토 및 면담결과 두부손상의 뚜렷한 증거가 없으며 피해일과 추가 신청일간 상당기간 경과하여 의학적 인과관계 성립이 어려움. 심리검사상 타당성이 결여되어 신뢰하기 어려운 점 고려함. 불승인이 타당함○ 자문의사 3 : 환자 면담 및 제출된 자료검토결과 추가상병 인정이 타당하지 않음○ 자문의사 4 : 두부손상의 증거가 확인되지 않으며, 면담한바 확정된 추가상병 근거가 발견되지 않음○ 자문의사 5 : 환자 직접 진찰하였으나 추가상병의 증상이 명확하지 않아 인정이 불가함(4) 진료기록감정의(○○대학교 의과대학 ○○○○ 병원)○ 기질적 정신장애, 인지기능장애는 감정이나 인지문제, 행동양상으로 표현되는 정신적 문제가 뇌손상 등의 기질적 문제와 직접적 연관이 있다는 것을 함의하는 진단명이므로, 기질적 정신장애는 발병원인이 ‘뇌의 기질적 정신손상’ 혹은 알코올 등의 약물, 뇌염 등의 원인으로 인해 뇌의 구조적, 기능적 손상이 있는 경우에 주로 진단되는 넒은 범위의 병명임. 기질적 정신장애라는 진단은 우울증으로 인하여 생기는 병은 아니며, 다만 우울증이 기질적 정신장애의 평가결과에 영향을 줄 수는 있음○ 이 사건 상병은 뇌단층촬영영상에서 뚜렷이 발견되는 두부손상이 아니더라도 뇌에 직, 간접적 충격이나 뇌기능에 변화를 초래하는 물질, 바이러스 등으로 뇌의 변화가 있는 경우에도 발생할 수 있음. 뇌에 직접적 가격이나 충격이 없어도 심하게 흔들리거나 큰 충격이 전달되었을 때 뇌진탕후증후군, 미만성 축삭손상 등과 같은 것이 생길 수도 있으며 이는 뇌단층촬영영상 등의 뇌검사에서 잘 보이지 않기 때문에 놓칠 수 있음○ 이 사건 상병은 사고 당시에 발병하지 않았다가 수년이 지나 발병하는 경우는 거의 없음. 뇌출혈의 경우 뇌손상 후 급성기에 나타나지 않고 천천히 나타날 수 있어 경과를 관찰하지만 수년이나 지나서 수년 전 외상으로 뇌출혈이 나타나는 경우는 거의 없음. 뇌손상에 따라 초기에 행동상으로 드러나지 않을 수는 있으나 원고의 심리평가 결과를 보면 낮아진 지능, 좌우 구분의 어려움, 매우 낮은 K-MMSE 점수 13점(지남력 손상) 등은 나중에 갑자기 나타나기는 어려운 수준이라서 앞서 예상한 조기에 보이지 않던 문제가 서서히 드러났다고 하기에는 무리가 있어 보임. 사고 당시 뇌의 직접적 손상이 없고 뇌영상학적 증거가 없는 상태에서 이 정도 수준의 심각한 심리평가결과가 나타났다는 것을 설명하기란 어려움. 뇌단층촬영영상으로 찾지 못한 뇌손상의 증거가 드러나야 설명이 가능할 것 같음. 뇌손상의 증거를 찾지 못한다면 심리검사평가지에서 기술되어 있는 환자의 태도와 결과(수행에 대한 동기부족, 우울로 인한 무력감, 비협조적 태도, 집중력 저하)에 영향을 받아 평가결과가 지나치게 과장되어 드러날 수 있음○ 사고 당시에 뇌손상이 있었던 것은 뇌자기공명영상과 같은 방법으로 근거를 찾는 것이 의문해결에 도움이 되겠음. 직접적 뇌타격은 없었지만 추락으로 인해 여러 골절이 생길 정도의 충격이 있었고, 당시의 내원 당시에 간호정보조사지에 따르면 의식상태가 지남력이 부분적으로 손상되어 있고 의식은 혼돈스러웠으며 의사소통은 곤란한 상태라고 표시되어 있어 뇌가 영향을 받았다는 뜻일 수 있음. 재해 당일 응급센터 임상기록지에는 의식상태 명료하다 기록되어 있지만, 같은 날 입원기록에는 사고 당시의 의식소실이 기록되어 있고, 다음날 기록에서 의식혼탁과 이자극성이 심해서 추후 뇌자기공명영상 촬영이 필요할 것으로 생각된다고 명시되어 있음. 2006. 5. 23.자 두부 단층촬영 영상소견에서 특별히 이상소견이 없는 것으로 되어 있지만 두부단층촬영으로 보이지 않는 뇌의 기질적 이상이 있을 수 있으므로 뇌자기공명영상으로 확인하는 것이 도움이 될 수 있음. 직접적 뇌타격은 없었지만 간접적으로 뇌에 전달이 되어 뇌가 크게 흔들렸을 가능성이 있고, 이때 출혈은 없었어도 미만성 뇌축삭 손상이나 뇌연화증 등의 뇌단층촬영영상에서 잘 보이지 않는 뇌변화가 생겼을 수도 있음.○ 과장되어 드러나 있다고 해서 기질적 뇌문제가 없다고 볼 수는 없음. 심리평가기록지의 좌우구분이 안 되는 정도의 기능이상과 인지손상의 결과로 볼 때 그 정도의 뇌기능 손상이라면 뇌자기공명영상에서 이상을 관찰할 수도 있을 것 같음. 뇌검사를 더 이상 진행하지 않는다면 현재의 기록만으로 추정할 수 있는 것을 종합하면, 추락사고 당시의 신체에 가해진 충격이 매우 커 직접적인 두부손상은 없었어도 간접적 뇌타격이 있었을 수 있으며(당시의 의식소실, 의식혼탁의 기록에서 유추), 뇌단층촬영으로는 드러나지 않는 미세한 기질적 문제가 생기고, 사고 직후에는 다른 위급한 신체 문제에 몰두하면서 정신적, 인지적 어려움이 덮혀 있었다가 일상생활에 복귀하면서 그 뇌기능의 문제들이 점점 더 눈에 띄게 되었을 수도 있으며, 우울감, 수행동기부족, 집중력 저하 등으로 인해 심리평가상에서는 그 뇌기능손상이 더욱 과장된 형태로 드러난 것이 아닐까 생각함○ 원고의 심리평가보고서에 따르면 2013년 K-MMSE 14점, 2014년 13점으로 기재되어 있는데 K-MMSE는 치매선별검사도구로 13점은 매우 심한 인지기능을 말하며 치매환자로 따지면 중등도 이상의 치매로 혼자 다니도록 방치하는 것은 매우 위험한 일이며 적절한 의사소통을 하기 어려운 수치임○ 우울증으로는 원고의 낮은 지능, 4년 만에 확 떨어진 지능, K-MMSE 13점, 지남력 손상을 설명하기 어려움. 정서적 문제, 동기부족, 부주의가 사소한 오류를 증가시키거나 평가결과가 더 과장되게 나왔을 가능성이 있어 보이나 과장되었다고 해서 뇌의 기질적 문제가 없다고 말할 수 없음.(5) 신체감정의 소견(○○○○대학교 ○○병원)○ 원고의 뇌자기공명영상 촬영상 뇌백질의 비특이적 조영강도 증강과 열공성 뇌경색 소견이 있음. 추락사고 없이도 나타날 수 있는 비특이적 소견으로 생각함. 2006년 추락사고시의 뇌 외상에 의한 손상을 시사하는 소견은 발견되지 않음○ 2006년도에 원고가 뇌손상을 받을 만한 충분히 높은 곳에서 추락사고가 있었고, 당시 기록에서도 의식 혼탁 등의 증상이 있었다고 기록되어 있지만, 현재의 뇌자기공명영상 결과에서 뇌손상에 특이한 전두엽과 측두엽 등에서의 뇌연화 소견이 보이지 않음. 당시의 증상은 추락 당시의 충격에 의한 뇌진탕에 의한 증상이 나타났다가 회복된 것으로 보는 것이 타당할 것이라고 생각됨[인정근거] 갑 3호증, 을 3호증(가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 의과대학 ○○○○병원장에 대한 각 진료기록감정촉탁결과, 이 법원의 ○○○○대학교 ○○병원장에 대한 신체감정촉탁결과, 변론 전체의 취지다. 판단(1) 업무상 재해로 요양 중인 근로자는 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우 또는 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우 추가상병에 대한 요양급여 신청을 할 수 있으나(산업재해보상보험법 제49조), 추가상병은 업무상 재해나 당초의 상병과 인과관계가 있는 것이어야 하고, 이를 주장하는 원고에게 그 입증책임이 있다.(2) 위 인정사실에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들, 즉 ① 진료기록감정의는 이 사건 상병은 사고 당시에 발병하지 않았다가 수년이 지나 발병하는 경우는 거의 없다는 소견을 밝혔는데, 원고는 이 사건 재해가 발생한 2006. 4. 17. 이후 8년이 흘러 이 사건 상병을 추가상병으로 신청한 점, ② 진료기록감정의는 뇌단층촬영영상으로 확인되지 않는 뇌의 기질적 이상을 뇌자기공명영상을 통해 확인하는 것이 판단에 도움이 된다는 견해를 밝혔고 이에 따라 원고에 대해 뇌자기공명영상검사를 실시하였는데, 신체감정의는 뇌자기공명영상검사 결과 뇌백질의 비특이적 조영강도 증강과 열공성 뇌경색 소견이 있으나 이는 추락사고 없이도 나타날 수 있는 것으로 이 사건 재해 당시 뇌 외상에 의한 손상이라 보기 어렵고 이 사건 재해 당시 뇌진탕에 의한 증상이 나타났다가 회복된 것이라는 견해를 밝힌 점, ③ 이 사건 상병은 뇌손상 등의 기질적 문제로 발병하는 것인데 이 사건 재해시 뇌손상이 있었다고 볼 아무런 자료가 없는 점, ④ 진료기록감정의는 이 사건 상병이 우울증으로 인한 것은 아니라는 소견을 밝히고 있는 점 등에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거만으로는 이 사건 상병이 이 사건 재해나 당초의 상병으로 인하여 발생하였다고 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.(3) 따라서 원고의 주장은 이유 없다.3. 결론그렇다면, 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각한다.판사 판사1