최초요양급여불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2014. 3. 27. 원고에게 한 요양급여불승인처분을 취소한다(소장에 기재된 '2014. 9. 12.'은 오기이다).1. 처분의 경위가. 원고는 2011. 1. 3. 주식회사 ○○○○○(이하 '소외 회사'라 한다)에 입사하여 2011. 4. 11.까지 울산 이하생략에 있는 ○○○○ ○○공장에서 경비 업무를 수행하였다.나. 원고는 2011. 2. 16. 관리차장인 소외1의 요청으로 소외1 소유의 승용차를 함께 타고 출근하던 중 위 승용차가 폭설로 움직일 수 없게 되자 하차하여 위 승용차를 밀다 두 팔을 뻗은 채로 앞으로 넘어지면서(이하 '이 사건 사고'라 한다) '우측 견갑부 좌상, 우측 견갑부 극상건 파열(이하 '이 사건 상병'이라 한다)'의 상해를 입었다고 주장하며, 2014. 1. 23. 피고에게 요양을 신청하였다.다. 피고는 2014. 3. 27. 이 사건 상병이 퇴행성 변화에 의한 것으로 보인다는【이유】로 원고의 요양을 불승인하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.라. 원고는 이에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였으나, 2014. 9. 12. 기각 결정을 받았다.[인정근거] 다룸 없는 사실, 갑 제1호증, 을 제1, 3호증의 각 기재(가지번호 있는 것은 가지번호 포함, 이하 같다), 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 소외 회사에 출근하던 중 이 사건 사고를 당하여 이 사건 상병이 발생하였으므로 이 사건 상병은 업무상 재해에 해당함에도, 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.나. 인정 사실1) 이 사건 상병의 발생 경과가) 원고가 함께 승용차에 탑승하였다고 주장하는 소외 회사의 관리차장인 소외1은 피고의 재해조사 과정에서, 이 사건 사고 일시경 여러 직원들과 함께 승용차에 탑승하였다가 폭설로 인해 부곡사거리 근처에서 승용차가 움직이지 않아 누군가 뒤에서 승용차를 민사실이 있으나, 원고가 밀었는지 여부는 기억나지 않고, 당시 누군가 다치는 것을 목격하거나 그와 같은 이야기를 들은 사실은 없다고 진술하였다.나) 원고는 이 사건 사고일로부터 약 1개월이 경과한 2011. 3. 17. ○○정형외과에 1회 내원하였고, 이후 이 사건 상병으로 병원에서 진료를 받은 기록은 없다.다) 원고는 이 사건 상병으로 진단받을 당시 만 57세였다.2) 의학적 소견가) 원고 주치의○ 진단명: 우측 견갑부 좌상, 우측 견갑부 극상건 파열나) 피고 원처분기관 자문의(1) 자문의 1: 원고의 견관절 구조상의 문제로 만성적 극상건염이 있을 수 있는 점, 이 사건 사고로부터 1개월 후 진찰을 받았고, 이후 병원에서 진료받은 기록이 없는 점 등을 종합하면, 이 사건 사고로 원고에게 단순 염좌 이상의 상병이 발생하였다고 보기 어렵다.(2) 자문의 2: 원고가 이 사건 사고 후 1개월 후 단 하루 외래진료를 하였고, 일반 방사선 필름상으로 특이 소견이 없어 원고의 요양은 불승인함이 타당하다.(3) 자문의 3: 원고의 병력으로 보아 이 사건 상병은 퇴행성 병변일 가능성이 높다.다) 피고 본부 자문의○ 원고에 대한 2014. 7. 16.자 MRI 영상 상으로 우측 견갑부 극상건 파열이 확인되나, 4년 전 이 사건 상병 발생 후 단 한 차례 진료를 받은 기록밖에 없어 이 사건 사고와 이 사건 상병 사이의 인과관계를 인정하기 어렵다.라) 이 법원의 ○○○○○○○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 2011. 3. 17.자 단순방사선 사진에서 우측 견봉 및 상완골 대결절의 경화가 관찰된다. 2014. 7. 16.자 MRI 영상에서 우측 견관절의 회전근개(극상건)의 파열이 관찰되고, 이는 폭 1cm 가량의 소규모 전종파열이다.○ 위 MRI 영상 상으로 견봉 및 상완골 대결절의 골극 형성, 골낭종이 관찰되는바, 위 영상에서 관찰되는 퇴행성 변화가 이 사건 사고 당시에도 존재하였는지는 확인할 수 없다.○ 이 사건 상병은 강한 외력이 작용한 외상으로 보기 어렵다.○ 이 사건 사고 후 1개월가량 경과한 시점에 촬영한 단순방사선 사진에서 우측 견봉 및 상완골 대결절의 경화 소견이 관찰되는바, 이는 견관절의 충돌증후군이 이 사건 사고 당시 이미 존재하였을 가능성을 시사한다.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3호증, 을 제1 내지 14호증의 각 기재, 변론전체의 취지, 이 법원의 ○○○○○○○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과다. 판단산업재해보상보험법 제5조 제1호의 '업무상의 재해'는 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 부상 또는 질병을 의미하는 것이므로, 업무와 부상 또는 질병 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이러한 인과관계는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 한다.살피건대, 위 인정사실들로부터 알 수 있는 다음과 같은 사정 즉, ① 원고가 이 사건 사고 당시 동승하였다고 주장하는 소외1은 원고가 승용차를 밀다 넘어진 사실이 있는지 여부를 기억하지 못하고 있고, 달리 이 사건 사고가 발생하였음을 인정할 만한 증거가 없는 점, ② 설령 이 사건 사고가 실제로 발생하였다고 인정하더라도, 원고는 이 사건 사고일로부터 1개월이나 지난 후 단 한 차례 진료를 받았을 뿐이고 이때 찍은 방사선 사진상으로 골극, 골낭종 등 퇴행성 병변이 관찰되는바 이 사건 사고로 인하여 이 사건 상병이 발생하였다고 보기 어려운 점, ③ 이 사건 상병은 퇴행성 병변이라는 의학적 견해가 대부분이고, 원고는 이 사건 상병으로 진단받을 당시 만 57세로 행성 병변이 호발하는 연령대인 점 등을 종합하면, 원고가 제출한 증거만으로는 이 사건 사고로 인하여 이 사건 상병이 발병하였다거나 자연경과적인 진행속도 이상으로 악화되었다는 점을 인정하기 어렵다.따라서 피고의 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로, 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2