유족급여및장의비부지급처분취소

【주문】1. 피고가 2014. 5. 20. 원고에게 한 유족급여 및 장의비 부지급처분을 취소한다.2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위가. 1941. 2. 8. 출생한 소외1은 1969. 9. 1.부터 1980. 12. 31.까지 석탄분진사업장인 ○○○○○○ ○○광업소에서 채탄원으로 근무하였던 사람이다. 소외1은 2005. 6. 13. 부터 같은달 18.까지 ○○○○○○ ○○○○병원에서 실시된 진폐 건강진단에서 진폐병형 '1/0', 합병증 '티비에이(tba, 활동성 폐결핵)'라는 진단을 받아 피고로부터 산업재해보상보험법에 따른 요양급여의 대상임을 인정받았다. 이에 따라 소외1은 2005. 6.경부터 2013. 9. 12.경까지 ○○○○병원, ○○○○병원, ○○○○병원, ○○대학교병원 ○○○○병원 등에서 입원 또는 통원치료를 받으면서 위 요양급여를 받아왔다.나. 소외1은 ○○○○병원에 입원하여 요양을 하던중 2013. 9. 12. 사망하였다(따라서 이하에서는 소외1을 '망인'이라 한다). 망인이 사망할 당시 그 사망을 진단한 ○○○○병원 소속의사 소외2은 사망진단서에 망인의 직접사인을 '폐렴'이라고 기재하였고, 폐렴의 원인을 '진폐증'이라고 기재하였다. 한편 망인의 아내인 원고는 망인이 사망한 후 그 장제를 지냈다.다. 원고는 피고에게 망인의 사망과 관련하여 산업재해보상보험법에 따른 유족급여와 장의비를 지급하여 달라는 청구를 하였다. 이에 대하여 피고는 2014. 5. 20. 원고에게 '망인이 사망하기 11개월전에 이미 식도정맥류/비장비대/복수가 동반되는등 간경변이 악화된 상태에서 간성혼수로 사망하였는데, 간경변은 진폐와 무관하고, 사망하기 11개월전에 확인되던 활동성 폐결핵은 항결핵제복용 이후 사망할 때까지 재발하지 않았다는 이유로 망인은 진폐와 무관하게 발생한 간경변이 악화되어 간성혼수로 사망하였다고 판단한 직업성폐질환연구소의 자문 소견으로 볼 때, 망인의 사망은 진폐증 및 그 합병증에 의한 사망으로 볼 수 없다'며 유족급여 및 장의비 부지급 처분을 하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 11호증(가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장망인은 업무상 발생한 진폐증 및 그 합병증으로 인하여 또는 진폐증 및 그 합병증과 간경변이 복합적으로 작용하여 폐렴이 발병하였고, 이렇게 발병한 폐렴을 직접적인 원인으로하여 사망에 이르게 되었으므로, 망인의 진폐증 및 그 합병증과 사망사이에는 상당인과관계가 있으므로 이와 달리본 이 사건 처분은 위법하다.나. 관련 법령별지 기재와 같다.다. 인정사실1) 망인의 진폐병형 및 심폐기능망인이 ○○○○○○ ○○○○병원에서 진폐정밀진단을 받은기간 및 그 진단 결과 아래와 같다.진단기간진폐병형합병증심폐기능심의결과대상여부판정 결과1991. 12. 2. ~ 12. 7. 0/0 F0 대상1993. 1. 25. ~ 1. 30. 0/0 F0 대상2005. 6. 13. ~ 6. 18. 1/0 tba, pt대상요양2) 망인의 병력과 사망에 이르기까지의 진료 과정가) 망인은 2005. 6.경 ○○○○병원에서 실시한 진폐정밀진단 결과 진폐병형 1/0인 진폐증과 그 합병증인 활동성 폐결핵이 진단되어 ○○○○병원, ○○○○병원 등에서 입원요양을 하다가, 2012. 10. 17. 외출중 피를 토하며 쓰러지면서 머리를 부딪쳐 ○○○○재단 ○○병원으로 전원하였다.나) 망인은 ○○○○재단 ○○병원에서 2012. 10. 17.부터 2012. 10. 26.까지 통원치료 내지 입원치료를 받았다. 망인은 ○○○○재단 ○○병원에서 시행한 두부 CT 검사를 통해 두개내 열린 상처가 없는 외상성 경막하 출혈로 진단받았다. 당시 일정량의 출혈이 존재하였으며 증가시 수술이 필요할 수 있는 상태였는데, 경막하 출혈에 대한 보존적 치료를 받았고, 2012. 10. 25. 시행한 두부 CT 검사 결과 출혈량이 감소하는등 호전되었다.다) 망인은 ○○대학교병원에서 2012. 10. 26.부터 2012. 11. 15.까지 통원치료 내지 입원치료를 받았다. 망인은 2012. 10. 22.부터 토혈이 있다가 2012. 10. 24. 실신에 의한 낙상으로 ○○대학교병원 응급실을 방문하였는데, 2012. 10. 26. 응급실에서 시행한 뇌 컴퓨터단층영상에서 후두골 골절과 함께 지주막하 출혈이 확인되고, 상부위장관내시경검사에서는 식도정맥류 및 위궤양성 출혈이 관찰되었고, 응급실에서 복부팽만과 통증이있어 2012. 10. 26. 시행한 복부 컴퓨터단층영상에서는 복수와 비장비대를 동반한 간경변{Child-Pugh 분류 B/ 항C형 간염바이러스항체 (Anti HCV Ab) 양성, C형 감염바이러스 PCR 양성}이 있었고, 흉부 컴퓨터단층영상에서는 폐우상엽에 공동이 있는 병변과 함께 양측흉수가 동반되어 있었다. 망인은 2012. 10. 31. ○○대학교병원에 입원하여 보존적인 치료를 받았고, 2012. 11. 5. 시행한 객담 항산균 도말검사에서 양성이 나왔다. 망인은 2012. 10. 31.경부터 항결핵제인 avelox 400mg It(qd), myambutol 400mg 3t(qd), closerin 250mg Icap(qd), pyridoxine 50mg bid(qd)을 처방받아 복용하였고, 2012. 11. 2. 항결핵제인 kanamycin 0.75g Cid im을 추가로 처방받아 복용하였다(위 항결핵제는 사망 직전까지 동일하게 사용되었다). 망인은 2012. 11. 6.부터 의식이 저하되어 시행한 혈액검사에서 암모니아 수치가 높아 관장을 시행하였으나 의식은 호전되지 않았다. 한편 2012. 11. 1. 시행한 추적 뇌 컴퓨터단층촬영에서는 지주막하 출혈 소견이 호전되었고, 2012. 11. 8. 추적 촬영한 뇌 컴퓨터단층영상에서도 이전 영상과 다른 변화가 없었다. 그 이후 망인은 보전적인 치료를 받던중 2012. 11. 14. 의식이 호전되었고 2012. 11. 15. ○○○○병원으로 전원하였다.라) 망인은 ○○○○병원에서 2012. 11. 15.부터 2013. 1. 16.까지 입원치료를 받았다. 망인은 ○○○○병원으로 전원한 후 분당 2L의 산소를 투여하면서 보존적인 치료를 받았는데 의식저하 상태가 호전과 악화를 반복하였고, 2012. 11. 23.에는 연하곤란과 섭취불량으로 비위관을 삽입하였다. 2013. 1. 12. 호흡곤란이 있어 시행한 동맥혈가스분석검사결과 특이소견이 없었고, 2013. 1. 16. 연고지관계로 ○○○○병원으로 전원하였다.마) 망인은 ○○○○병원에서 2013. 1. 16.부터 2013. 9. 12.까지 입원치료를 받았다. 망인은 2013. 1. 20., 2013. 6. 26., 2013. 7. 4., 2013. 7. 29., 2013. 8. 5., 8. 13., 8. 26., 8. 30., 2013. 9. 6. 폐렴으로 각 진료를 받았다(객담에서 폐렴균 검출일 기준).망인은 2013. 6.경 평소 분당 2L의 산소를 투여한 상태에서도 객담과 기침 및 호흡곤란이 있었는데 2013. 7. 30.부터 섭취불량으로 다시 비위관을 삽입하다가 2013. 8. 2. 부터는 몸을 떠는 증상과 헛구역질 및 의식저하가 있어 중환자실로 이실하였으나 의식은 여전히 혼미하였다. 이후에도 호흡곤란이 계속되었으나 2013. 8. 10. 시행한 동맥혈가스분석검사 결과에서는 특이소견이 없다가 2013. 9. 6.부터 복부팽만이 있었고 2013. 9. 8.에는 복부팽만과 함께 전신부종이 동반되어 이뇨제를 투여하였다. 2013. 9. 9.에는 산소포화도가 87%로 저하되어 마스크를 통한 분당 5L의 산소를 투여한 후 산소포화도는 회복되었으나 이후 의식저하가 반복되다가 사망한 당일 혼수 상태가 되면서 사망하였다.바) 한편, 망인은 ○○○○병원에 입원하면서 호흡곤란이 계속되었는데 2013. 9. 7. 시행한 동맥혈가스분석검사결과 특이소견 없다가 사망한 당일에는 대사성 산증 소견이었고, 2013. 8. 20.부터 사망할 당시까지 시행한 혈액검사에서 간수치는 정상범위였으나, 2013. 9. 8. PT(INR)는 1.551U(참고치 0.8-1.3)으로 높았고, 알부민은 2013. 9. 8. 2.5g/㎗(참고치 3.5-5.2)로 낮았으며, BUN/Cr은 2013. 9. 8. 67.9/2.55mg/de(참고치 8-23/1.7-1.2)이었다가 사망한 당일에는 109.7/2.93mg/dl으로 악화되었다. 2013. 7. 11., 2013. 8. 7. 시행한 객담 항산균 도말/배양검사에서는 음성이었으며 2013. 9. 4.부터 사망한 당일까지 시행한 흉부 단순방사선영상에서는 폐부종 소견이 악화되있다.3) 망인의 건강보험 요양급여내역상 진료내역망인은 ① 폐질환과 관련하여 2003. 12. 8. ○○○○○○○○의원에서 상세 불명의 급성 기관지염, 2004. 5. 3. ○내과의원에서 상세불명의 세균폐렴, 2005. 4. 13., 2005. 5. 26., 2005. 6. 2. ○○외과의원에서 상세불명의 급성편도염, 2005. 6. 3. ○○○내과의원에서 상세불명의 급성기관지염, 2005. 6. 5. ○○○○법인 ○○의원에서 폐렴간균에 의한 폐렴, 2005. 6. 7. ○○○○병원에서 기타 만성 폐색성 폐질환, 2006. 4. 3. ○○○○병원에서 기타 만성 폐색성 폐질환, 2006. 10. 27. ○내과의원에서 상세불명의 천식으로 각 진료받은 사실이 있고, ② 간질환과 관련하여 ○○○○병원에서, 2007. 11. 13. 알코올성 지방간, 2008. 7. 24.과 2008. 11. 6. 간흡충증, 2012. 10. 16. 복수를 동반하지않은 알코올성 간염으로 진료를받고, 2012. 10. 26. ○○대학교병원에서 기타 및 상세불명의 간의 경화증으로 진료를받은 사실이 있으며, ③ 뇌졸중과 관련하여 2012. 10. 17. ○○○○재단 ○○병원에서 두개내 열린 상처가 없는 외상성 경막하출혈, 2012. 11. 17., 12. 1., 2013. 1. 1. ○○○○병원에서 상세불명의 지주막하출혈, 2013. 1. 17.과 3. 1. ○○○○병원에서 출혈 또는 경색증으로 명시되지않는 뇌졸중의 후유증으로 각 진료를 받은 사실이있다.4) 망인을 진료한 병원의 의학적 소견가) 망인에 대하여 2005. 6. 7.과 2006. 4. 3. 만성폐색성폐질환으로 진단을 한 ○○○○병원의 병원장은 망인에게 만성폐색성폐질환이 발병한 원인은 진폐증과 폐결핵으로 인한 것이고, 호흡곤란은 진폐증에 의한 폐기능 저하와 관련이 있다는 소견을 밝혔다.나) ○○○○병원장은 망인이 사망전 호흡곤란 및 빈호흡, 객담의 증가 소견을 보인것은 폐렴에 의한 것으로 판단되고, 진폐증, 폐결핵으로 호흡기 면역능력이 떨어져있는 상태에서 전신쇠약으로 인하여 적절한 객담배출 및 호흡조절이 이루어지지 못한 것이 폐렴 발병의 주요한 원인으로 판단되며, 사망 당시 임상화학 검사상 간수치가 전반적으로 양호하였고 관련 증상도 확인되지 않아 간경변을 사망원인에서 제외하였다는 소견을 밝혔다.5) 망인의 진료 기록에 대한 감정 결과 등가) ○○○대학교 ○○병원 소화기내과의사 소외3은 다음과 같은 감정결과 등을 내었다.○ ○○○학교병원에서 2012. 10. 26. 시행한 검사결과에 의하면 망인의 간경변은 C형 간염에 의한 간경변으로 위내시경 검사상 위궤양 출혈 및 경도의 식도정맥류, 복부 CT상 간경변증, 비장비대증, 다량의 복수가 있었고, 간기능 상태는 Child class B(9점)였다.○ 위내시경에 대한 소견으로는 위궤양 급성출혈과 경도의 식도정맥류 소견만 입퇴원기록지에 기재되어 있어서 식도정맥류의 크기는 작은 것을 짐작할 수 있으며, 대부분 작은 크기의 식도정맥류는 red color sign(식도정맥류에 붉은색 점이나 선모양으로 출혈이 잘 발생할 수 있음) 등을 가지고있지 않다면 출혈위험도는 상대적으로 낮은데, red color sign 등의 구체적인 내시경 소견을 찾을 수가 없고, 정맥류 위치가 표기되어있지 않아서 위치는 알 수가 없다.○ 간경변환자는 간기능저하로 인한 간부전으로 사망하거나 간경변의 합병증인식도 및 위정맥류출혈에 의해서 사망하거나, 간경변에의한 면역력저하로 인해 자발세균성복막염등 감염에 의한 패혈증으로 사망하거나 간성혼수에서 깨어나지 못하고 사망하거나, 간부전으로 인한 신기능저하에 의한 간신증후군등의 경로를 통하여 사망하게 된다.○ 망인의 간경변은 비대상성 간경변의 Child score 9점의 단계로서 간기능이 매우 저하 되어 있는 상태이며 C형 간염에 의한 간경변 상태로 향후 식도정맥류가 출혈을 일으킬 수 있는 정도로 진행될 수 있는 가능성도 있고 식도정맥류 이외의 다른 간경변에 의한 합병증 등으로 인해서 1년이내에 사망할 가능성도 적지는 않은 상태이다. 일반적으로 복수가 생긴 간경변 환자의 2년생존율은 500%로 평가한다.○ 항결핵제의 경우 기존 간질환을 악화시킬 수 있으며, 간질환이 없던 사람도 항결핵제에 의해서 간독성이 생길 수 있다. 활동성 폐결핵에 대한 치료과정에서 간기능에 대한 계속적인 모니터링이 필요한 이유는 항결핵제에 의한 간독성에 의해서 독성간염이 유발될 수도 있기 때문이다.○ 망인이 2012. 11.경부터 처방받아 복용한 항결핵제들은 간독성을 최대한 낮추도록 고려하여 처방된 약제들로 기본적인 결핵약제에서 간독성이 높은 Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamide 등을 대체하여 처방한 약제들이다. 간독성이 있는 약제를 피해서 처방하면, 간질환에 직접적인 악영향을 미칠 가능성은 낮다고 판단된다.○ 망인의 사망 무렵 간기능 수치의 급격한 변화가 없었고, 기록상에도 식도정맥류 출혈에 대한 기록이 없으며, 2013. 9. 10. 시행한 혈액검사에서 Hg 수치가 9.4로 이전의 검사결과와 큰 차이를 보이고 있지 않아서 자료상으로는 간경변의 급격한 악화나 식도정맥류출혈의 가능성은 낮다.○ 기록상으로 망인이 Child B의 비대상성 간경변 환자였으나, 사망 무렵의 급격한 간수치 변화, 식도정맥류출혈에 대한 기록이나 혈액검사상 변화가 관찰되지 않아서 사망원인은 폐렴에 의한 것으로 판단된다.○ 망인은 동반된 폐렴으로 인하여 최종적으로 간기능도 같이 동반되어 악화되었을 것으로 사료되며, 기저적으로 저하되었던 간기능에 면역이 저하된 상태로 폐렴에 좀더 취약한 상태였으며, 폐렴의 진행으로 인해서 최종적으로 간기능도 같이 저하되어 사망에 이르렀던 것으로 판단된다.나) ○○○○병원 내과 의사 소외4은 다음과 같은 감정 결과 등을 내었다.○ 망인의 의무기록 만으로는 간세포암인지 확정적으로 진단하기 어려운 상황이다.○ 일반적으로 간흡충증은 간경변 및 간세포암의 경우에는 주요 위험요인이 아니며, 담도세포기원 간암은 주요 위험요인이 될 수 있다. 망인은 간암인지 여부가 불확실하고, 간세포암인지 담도세포암인지 혼합형인지 등 불명확하여, 망인의 간경변이 간흡충증에 의한 것인지에 관하여 답변하기 어렵다.○ 망인의 혈액검사상 간기능을 반영하는 지표들은 사망직전까지 매우 안정적인 상태를 보이고 있다. 간암 환자들의 경우 폐, 뇌 전이 등 간외로 전이된 경우를 제외하고는 대부분 사망 즈음에는 간기능 저하가 관찰되며, 간경변 환자들의 경우에도 사망 즈음에는 간기능 저하가 관찰된다.○ 2013. 9. ○○○○병원 간기능 검사상 황달 소견이 없고, 알부민이 다소 감소되어 있으나, 알부민 수치는 간의 다른 원인(영양 결핍등)에 의한 이차적 소견일 수도 있다. 즉 간질환에 대해서는 적절한 치료가 되었거나 악화되었다고 볼만한 증거가 뚜렷하지 않다. 2013. 7. 15. 흉부 CT결과에서 복수에 대한 언급이 없는데, 복수가 관찰되지 않거나 다량의 복수가 아니라면, 간질환은 비교적 안정적인 상태였다고 판단할 수 있겠다.○ 간질환 환자는 간경변 합병증으로 사망에 이르는 즈음에는 잘 조절되지 않는 복수로 인한 반복적인 복수천자, 황달의 악화, PT INR 수치의 상승으로 대변되는 혈액응고 장애 등 소견이 종합적으로 나타나는데, 망인의 의무기록상에는 간경변 말기에 해당하는 임상상태는 확인할 수 없었으며, 혈액검사상에서도 간질환의 악화소견을 보인 부분은 확인할 수 없었다.○ 망인에게 시행된 혈액검사를 가지고 추정하여 볼 때 망인의 간암이 매우 빠르게 진행하였다고 볼 증거가 부족하다. 가장 마지막에 찍은 2013. 7. 흉부 CT에서 확인되는 간에 대한 기술도, 우측 간에 종괴라고만 되어있는데, 왼쪽간으로 전이되었거나, 혈관을 침범했거나, 타 장기로 전이되었다든지 등 간암이 매우 빠르게 진행하여, 이로인한 사망이라고 볼 만한 증거는 부족하다.○ 기저 간경변이 있는것은 분명하여 보인다. 그러나 출혈당시 복수가 일시적으로 다량 관찰된 소견 외에는 비교적 간기능은 유지되고 있던 환자로 판단되며, 혈액검사로 미루어 볼 때에도 간기능이 유지되고 있다. 드물게 혈액검사는 정상범위내를 유지하나 간경변의 주요 합병증인 복수등이 다량 발생하는 분들이 있지만, 환자분이 2013- 9. 4. 처방 내역, 8. 6. 처방 내역 등을 검토해 보면, 사망 즈음에 도달하여도 이뇨제 처방이 없어, 사망 즈음까지 조절되지 않는 복수가 있었을 가능성은 매우 낮아 보인다. 기타 의무기록에서는 복수에 대한 언급은 찾을 수 없었다. 따라서 망인이 사망 즈음에 간경변 말기였고, 이에 따른 합병증(정맥류 출혈, 복막염, 간신증후군 등)으로 인해 사망하였다고 할만한 소견은 없어보인다.○ 망인이 간경변이 악화되어 간성혼수로 사망하였다는 직업성폐질환 연구소의 자문소견에 동의하지 않는다. 간경변이 악화되었다는 객관적인 지표가 부족하다. 황달 등 간부전 환자에서 관찰되는 신호가 안정적인 상태를 사망 즈음까지 유지하였다. 다량의 복수(11개월전 관찰소견)는 전술한대로 수액치료등에 따른 일시적 변화였을 가능성이 배제되지 않으며, 사망 즈음까지 다량의 조절되지 않은 복수가 있었다는 증거를 찾을 수 없었다. 식도정맥류는 경미한 상태였다. 간암이 빠르게 진행했다고 볼만한 소견이없고, 간암 진단여부 또한 면밀히 재검토할 여지가있다. 사망즈음 혼수는 간성혼수라고 단정하기 어려우며, 다른 원인이 충분히 배제되지 않았다.○ 의무기록을 근거로하여 살펴보았을때 간질환이 악화되었다고 볼 수 있는 객관적 소견들이 잘 확인되지 않고, 사망 당시 신부전이 동반되는 lasix 사용 증가는 다른 원인에 의했을 가능성이 배제되지 않는다. 간기능이 급격히 악화되어 복수가 급격하게 증가하는 현상은 의학적으로 맞는 현상이나, 망인은 간기능이 급격히 악화되었다고 볼 수 있는 객관적 소견이 의무기록상 잘 확인되지 않고, 복수가 급격하게 증가되었다는 것도 잘 확인되지 않으며, 설사 급격하게 증가되었다고 하더라도 신부전등이 사망즈음에 동반되어 있었고, 숨참 증상등 소견을 볼 때 신기능/심장기능 악화에 의한 소견이었을 가능성이 배제되지 않아, 간질환이 악화되었고 이러한 것이 사망의 원인이 되었다고 판단하기 어려우며, Lasix 사용량 증가만으로는 간질환 악화를 시사하는 소견으로 보기 어렵다. 의무기록 검토결과 현재까지는 간질환의 악화가 사망의 주 원인이었다고 볼만한 소견을 확인하지 못하였다.다) ○○○○병원 호흡기내과 의사 소외5는 다음과 같은 감정 결과를 내었다.○ 망인의 경우 간질환과 같이 면역기능이 떨어지는 질환이 비교적 심각한 정도로 있어 폐렴발생 위험도가 높았고, 의식저하에 따른 흡인성 폐렴(입안, 목등에 있는 분비물, 음식등이 기도를 통해 폐로 들어가서 발생하는 폐렴)의 가능성도 많은 상태였기 때문에 폐렴발생 위험도는 매우 높았다고할 수 있으나, 진폐증 자체도 면역기능이 떨어지는 질환이므로 진폐증에 의한 폐렴발생 위험의 증가도 있다고 봐야한다.○ 2012. 10. 26.자 ○○○학교병원 입퇴원요약 기록에 의하면 망인의 흡연력은 '15년 전 sto(1/3갑Ⅹ10년)'으로 기록되어 있는데, 망인의 만성폐쇄성폐질환 발병에 영향을 준것은 흡연과 분진흡입이 동시에 영향을 준것으로 판단되고, 어느쪽이 더영향을 주었는지는 계량화하기 어렵다.○ 진폐증 자체가 간질환을 악화시키는 것은 아니고, 진폐증이나 폐렴과 같은 폐질환이 얼마나 심하냐에 따라 저산소증이 유발되는지 여부가 결정되므로, 저산소증이 유발되면 간으로 공급되는 산소가 적어져서 간질환이 악화될 가능성이 있다.○ 망인의 폐기능검사 결과를 보면 2005년에 비해 2008년, 2009년, 2010년, 2011년, 2012년까지 폐기능이 지속적으로 저하되어 ○○○○병원에서 2012년 실시된 폐기능 검사에서는 FEV1 수치가 정상인의 33%~51%정도 밖에 안될 정도로 저하되어 있어 망인의 폐기능이 상당히 저하되어 있었다고 할 수 있다. 일반적으로 만성폐쇄성폐질환에서 폐기능이 더 많이 저하될수록 바이러스, 세균 감염 등으로 인한 급성악화의 빈도는 더 증가한다고 알려져 있다.○ 전체적으로 사망하기 직전의 증상은 간질환 자체의 악화에 의한 간성혼수가 있었다고 판단되나, 폐부종 또는 폐렴에 의해 저산소증이 유발되거나 간/복수로 염증 또는 세균이 파급되면 간질환이 더욱 악화될 소지가 있었다.○ 사망 당시 망인의 흉부 X-ray를 보면 폐렴 또는 폐부종이 있었다는 것은 확실한 것으로 보인다. 간질환에 의한 간성혼수와 폐렴으로 인한 저산소증이 모두 사망에 기여하게 된것으로 판단되지만, 어느 것을 최종 사망원인으로 기재하느냐는 환자를 직접 진료한 의사의 판단 및 재량으로 생각된다.○ 사망 당시 양쪽폐에 매우 광범위하게 염증 소견이 관찰되면서 산소를 투여해야 할 정도였으므로 비교적심한 폐렴이 발생한 것으로 판단된다.○ 두가지 중요 장기(간과 폐)에 질환이 있는 경우, 어느 한가지 장기가 안 좋아지면 사람의 몸은 하나이고 유기적으로 연결되어 있기 때문에 다른 장기도 같이 안좋아지게 된다. 폐렴이 심하면 간질환도 악화되고 망인의 경우에는 두가지가 동시에 있는 상황에서 사망이 초래된 경우이므로, 망인의 폐렴의 원인을 어느 한가지 증상 및 결과로 설명할 수 없다.○ 심한 폐렴이 발생하면서 좋지 않던 간경변도 악화되었을 가능성이 상당히 높고, 간경변 악화로인한 간성 혼수로만 사망한 것이 아니라 폐렴만으로도 충분히 사망을 초래할 수 있을 정도이므로, 진폐증 자체가 얼마나 폐렴 발병에 영향을 주었는가가 주요 쟁점으로 생각된다. 망인의 간경변도 비교적 심한 상태였고, 폐기능도 2012년 기준으로 정상인의 50% 이하로 저하되어 있었기 때문에 두가지 모두 폐렴 발병에 영향을 미쳤을 것으로 판단된다.라) ○○대학교병원 직업환경의학과 의사 소외6은 다음과 같은 감정 결과를 내었다.○ ○○○○병원에서 2013. 7. 15. 촬영한 망인의 사망전 흉부 CT를 보았을때, 진행성 괴상섬유화(PMF) 소견과 다수의 진폐결절이 관찰되므로 망인의 사망전 진폐병형은 제4형(B)에 해당한다.○ 망인의 우상엽에 직경 5㎝ 가량의 대음영이, 우중엽에 각 직경 2cm, lcm 가량의 대음영이, 좌하엽에 직경 2cm 가량의 대음영이 각 관찰되고, 이밖에도 전 폐야에서 다수의 소음영(3/2)이 관찰된다.○ 영상판독 결과와 경과기록지 등을 보았을 때, 망인은 진폐증의 합병증으로 활동성 결핵과 폐기종을 갖고 있었다.○ 진폐증에 이환된 경우 기관지섬모나 폐구조적인 변화로 물리적인 숙수 방어선이 깨질뿐만 아니라 분진으로 인한 폐대식세포의 소모로 미생물을 제거할 수 있는 능력이 감소하여 결핵균 등의 병원에 대한 감수성이 높아지기 때문에 활동성 폐결핵을 진폐합병증으로 인정하고 있다.○ 결핵을 앓고 나면 그 완치 여부와 무관하게 석회화된 결핵종, 폐실질내 공동, 기관지확장증등 폐의 구조적 변화가 생길 수 있으며, 이로 인해 폐기능 장해가 계속 존재할 수 있다.○ 망인은 사망전 수개월 동안 폐렴의 악화호전을 보였다. 폐렴이 호흡곤란의 원인으로 생각된다.○ ○○○○병원의 2013. 6. 26., 7. 4., 7. 25., 7. 30., 8. 5., 8. 13., 8. 26., 8. 30., 9. 6. 객담검사에서 균이 동정된 것으로 보아 사망전 몇개월 동안 폐렴을 앓았거나 그기간 동안 호전과 악화를 반복한 것으로 보인다.○ 진폐증 뿐만 아니라 진폐합병증인 결핵 역시 폐의 구조적 변화를 일으킬 수 있다. 폐의 구조적 변화로 인해 객담 배출이 제대로 이루어지지 않는 점과 분진 때문에 감소된 면역기능이 폐렴 치료의 장애요소로 작용할 수 있다.○ 간경화를 제외하고는 다른 폐렴을 일으킬 만한 질환이나 요인이 없어, 망인의 진폐증 및 합병증이 폐렴 발병에 상당부분 영향을 미쳤다고 할 수 있다. 간경화는 폐렴을 포함한 세균성 감염의 위험을 높인다.○ 망인은 사망전 수개월 전부터 사망 당일까지 폐렴을 앓았으며, 진폐증과 그 합병증 외에 폐렴을 일으킬 만한 다른 요인이 간경화뿐이라는 것을 보았을때, 망인의 진폐증 및 그 합병증과 사망 사이에 상당한 인과관계가 있다고 판단된다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제3, 7호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○병원장, ○○○대학교 ○○병원장, ○○대학교병원장에 대한 각 진료기록감정촉탁 결과, 이 법원의 의료법인 ○○○○재단 ○○병원, ○○○○병원, ○○○○병원, ○○○○병원, ○○○대학교 ○○병원에 대한 각 사실조회 결과, 변론 전체의 취지라. 판단1) 산업재해보상보험법(이하 '산재법'이라 한다) 제5조 제1호는 '업무상의 재해란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상·질병·장해 또는 사망을 말한다'고 정하고있고, 같은 법 제91조의10은 '분진작업에 종사하고 있거나 종사하였던 근로자가 진폐, 합병증이나 그밖에 진폐와 관련된 사유로 사망하였다고 인정되면 업무상의 재해로 본다. 이 경우 진폐에 따른 사망여부를 판단하는 때에 고려하여야 하는 사항은 대통령령으로 정한다'고 규정하고 있으며, 같은 법 시행령 제83조의3은 '진폐에 따른 사망여부를 판단하는 때에 고려하여야 하는 사항은 진폐병형, 심폐기능, 합병증, 성별, 연령 등으로 한다'고 규정하고 있다.나아가 가 정한 '업무상의 재해'라 함은 근로자가 업무수행에 기인하여 입은 재해를 뜻하는 것이어서 업무와 재해발생 사이에 인과관계가 있어야하고, 이 경우 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하는 것이지만, 그 인과관계는 반드시 의학적 · 자연과학적으로 명백하게 입증되어야 하는 것은 아니고, 근로자의 취업 당시의 건강상태, 발병 경위, 질병의 내용, 치료의 경과등 제반사정을 고려할때 업무와 재해사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 입증이 있다고 보아야 할 것이고, 이 경우 업무상 발병한 질병이 사망의 주된 발생원인이 아니라고 하더라도, 업무상 발병한 질병이 업무와 직접적인 관계가 없는 기존의 다른 질병과 복합적으로 작용하여 사망하게 되었거나, 업무상 발병한 질병으로 인하여 기존질병이 자연적인경과 속도이상으로 급속히 악화되어 사망한 경우에도 업무와 사망사이에 인과관계가 있다고 보아야할 것이다(대법원 2003. 4. 11. 선고 2002두12922 판결 참조).2) 위와 같은 법리를 바탕으로 하여 앞에서 인정한 사실과 그로부터 알 수 있는 다음과 같은 사정들, 즉, ① 망인은 2005. 6.경 진폐 정밀진단시에는 진폐병형이 제1형(1/0)이었으나, 사망 2개월여 전인 2013. 7. 15.경에는 진폐병형이 제4형(B)으로 진행성 괴상섬유화(PMF) 소견과 다수의 진폐결절이 관찰되는 등 진폐증이 장기간 입원 요양하는 과정에서 지속적으로 악화되었거나 사망 직전에 이르러 급속하게 악화된 것으로 보이는 점, ② 망인은 사망 직전에도 진폐증의 합병증으로 활동성 폐결핵과 폐기종을 갖고 있었던 것으로 보이는 점, ③ 비록 망인이 2007. 11.경 알코올성 지방간, 2008. 7. 경 간흡충증, 2012. 10.경 간경화증으로 각 진료를 받는등 간질환을 앓아 왔고, 특히 ○○대학교병원에서 2012. 10. 26.경 시행한 검사결과에 의하면 위 궤양성출혈과 함께 식도정맥류가 확인되었고 복수와 비장비대를 동반한 간경변이 있었던 것으로 보이기는 하나, 망인의 진료기록을 감정한 ○○○대학교 ○○병원소화기내과 의사소외3은 '망인의 사망무렵 간기능수치의 급격한 변화가 없었고, 기록상에도 식도정맥류 출혈에 대한 기록이 없으며, 2013. 9. 10. 시행한 혈액검사에서 Hg 수치가 9.4로 이전의 검사결과와 큰차이를 보이고 있지 않아서 자료상으로는 간경변의 급격한 악화나 식도정맥류출혈의 가능성은 낮다. 사망무렵의 급격한 간수치 변화, 식도정맥류출혈에 대한 기록이나 혈액검사상 변화가 관찰되지 않아서 사망원인은 폐렴에 의한 것으로 판단된다는 취지로, 망인의 진료기록을 감정한 ○○○○병원 내과의사 소외4은 '망인이 간경변이 악화되어 간성혼수로 사망하였다는 직업성폐질환 연구소의 자문소견에 동의하지 않는다. 간경변이 악화되었다는 객관적인 지표가 부족하다. 황달등 간부전 환자에서 관찰되는 신호가 안정적인 상태를 사망 즈음까지 유지하였다. 다량의 복수(11개월전 관찰소견)는 전술한대로 수액치료 등에 따른 일시적 변화였을 가능성이 배제되지 않으며, 사망 즈음까지 다량의 조절되지 않은 복수가 있었다는 증거를 찾을 수 없었다. 식도정맥류는 경미한 상태였다. 간암이 빠르게 진행했다고 볼만한 소견이 없고, 간암 진단여부 또한 면밀히 재검토할 여지가 있다. 사망즈음 혼수는 간성혼수라고 단정하기 어려우며, 다른 원인이 충분히 배제되지 않았다'는 취지로 각 감정결과를 내는 등 간경변 등 간질환이나 간성혼수가 망인을 사망에 이르게 한 직접적인 원인이라 보기에는 어려운 측면이 있는 점, ④ 망인의 사망 8개월 이전부터 사망 당시까지 망인에 대한 진단과 치료를 담당하고 망인에 대한 사망진단서까지 발급한 ○○○○병원은 '망인이 사망 전 호흡곤란 및 빈호흡, 객담의 증가 소견을 보인것은 폐렴에 의한 것으로 판단되고, 진폐증, 폐결핵으로 호흡기 면역능력이 떨어져 있는 상태에서 전신쇠약으로 인하여 적절한 객담배출 및 호흡조절이 이루어지지 못한것이 폐렴 발병의 주요한 원인으로 판단되며, 사망 당시 임상화학 검사상 간수치가 전반적으로 양호하였고 관련 증상도 확인되지 않아 간경변을 사망원인에서 제외하였다'는 취지의 소견을 밝힌 점,⑤ 망인의 진료 기록을 감정한 의사들도 대체로 일치하여 망인의 직접적인 사인은 폐렴이거나 적어도 폐렴과 간경변의 복합적 작용으로 보이고, 망인의 진폐증과 그 합병증인 폐결핵 등이 간경변과 복합적으로 상호 작용하여 위와 같은 폐렴을 유발한 것으로 보인다는 취지로 감정결과를 내었고, 특히 ○○대학교병원 직업환경의학과 의사소외6은 '망인은 사망전 수개월 전부터 사망 당일까지 폐렴을 앓았으며, 진폐증과 그 합병증 외에 폐렴을 일으킬 만한 다른 요인이 간경화뿐이라는 것을 보았을 때, 망인의 진폐증 및 그 합병증과 사망사이에 상당한 인과관계가 있다고 판단된다'는 감정 결과를 낸 점 등을 종합하여 보면, 망인은 진폐증 및 그 합병증과 간경변이 복합적으로 작용하여 유발된 폐렴이 주된 원인이 되어 사망하였거나, 적어도 위와 같이 유발된 폐렴과 간경변이 복합적으로 작용하여 사망하였다고 보아야 할 것이므로, 망인이 근로자로서 분진작업에 종사하다가 앓게된 진폐증 및 그 합병증과 망인의 사망 사이에는 상당 인과관계가 있다고 보아야 한다.3) 그렇다면 망인은 분진작업에 종사하였던 근로자로서 진폐 및 그 합병증으로 사망 하였다고 보아야하므로 망인의 사망은 업무상의 재해에 해당한다. 따라서 피고가 망인의 사망이 업무상의 재해에 해당하지 않는다고 보아 이 사건 처분을 한 것은 위법하다. 그러므로 이 사건 처분은 취소되어야 한다.3. 결론그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여, 주문과 같이 판결 한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2