재요양불승인처분취소

【연관판결】대전고등법원청주재판부,2015누10156,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2014. 2. 10. 원고에게 한 재요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 ○○○○ 주식회사가 시공하던 충북 괴산군 (이하생략) 수해 복구공사현장에서 블록을 쌓는 기공으로 일하던 중，2013. 7. 16. 현장 비탈면에서 미끄러져 넘어지면서 팔꿈치 관절로 땅을 짚는 사고를 당하여(이하 '이 사건 사고'라 한다) 좌측 척골 근위부 견열 골절(이하 '이 사건 종전 상병'이라 한다)을 입고 2013. 7. 22.부터 2013. 11. 15.까지 요양하였으며，장해등급 제12급 제9호(한 팔의 3대 관절 중 1개 관절의 기능에 장해가 남은 사람) 결정을 받았다.나. 원고는 2014. 1. 23. 피고에게 이 사건 사고로 인하여 '기타 관절의 외상 후 관절증(위팔)'(이하 '이 사건 추가 상병'이라 한다)이 발병하였음을 이유로 재요양급여를 신청하였으나，피고는 2014. 2. 10. 이 사건 사고와 이 사건 추가 상병 사이에 상당인과관계를 인정하기 어렵다는 이유로 재요양급여 불승인처분을 하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).다. 원고는 2014. 2. 11. 피고에게 재요양급여 불승인처분 취소심사를 청구하였으나， 피고는 2014. 4. 4. 이 사건 추가 상병은 이 사건 사고와 무관한 기왕증으로 이 사건 종전 상병이 악화된 것으로 볼 수 없다는 이유로 원고의 심사청구를 기각하였고，이에 원고는 2014. 4. 14. 산업 재해 보상보험 재심사위원회에 재심사를 청구하였으나，위 청구 역시 2014. 5. 29. 기각되었다.[인정근거] 다툼 없는 사실，갑 제1，2，5, 6, 7, 13, 15호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함，이하 같다)，을 제1호증의 각 기재，변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장이 사건 추가 상병과 이 사건 재해 사이에 의학적으로 상당인과관계가 인정되고，이 사건 종전 상병의 치료 종결시에 비하여 증상이 악화되어 재요양을 함으로써 치료효과가 기대될 수 있는 경우에 해당함에도 원고의 재요양급여신청을 불승인한 피고의 이 사건 처분은 재량권을 일탈·남용한 것으로 위법하다.나. 관계 법령별지 기재와 같다.다. 인정사실 및 의학적 소견1) 원고는 이 사건 재해 이후 2013. 7. 22.부터 2013. 11. 15.까지 의료법인 ○○○○○의료재단 ○병원，○○재활의학과의원 등에서 요양하였고，2013. 11. 21. 장해 등급 제12급 제9호(한 팔의 3대 관절 중 1개 관절의 기능에 장해가 남은 사람) 판정을 받았다.2) 원고는 2014년 1월경 ○○대학교병원에 내원하여 좌측 주관절 골관절염，좌측 척골 신경증후군(팔꿈치 터널증후군)으로 진단받고，2014. 2. 4. 관절경적 골극 절제술 및 척골 신경 이전술을 받았으며，원고의 주치의는 원고의 퇴행성 병변에 이 사건 사고로 발생한 이 사건 종전 상병이 합병되어 신경증상이 악화되었을 것으로 판단된다는 의견을 제시하였다.3) 피고 청주지사 자문의사는 원고에 대한 2013. 8. 7·자 방사선 사진상 이미 골극 및 관절간 간격의 협소 등 퇴행성 병변이 확인되고，2014. 1. 17.자 방사선 사진에서도 동일한 병변이 확인되는바，이 사건 추가 상병은 기존 질환에 불과할 뿐 이 사건 사고와의 인과관계를 인정할 수는 없다는 취지의 의견을 제시하였다.4) 피고 본부 자문의사 역시 원고에 대한 2013. 8. 7.자 방사선 사진상 관절증(염) 소견이 관찰되고 이는 이 사건 사고와는 관계없는 기왕증이므로 상당인과관계를 인정할 수 없다는 의견을 제시하였다.5) 산업재해보상보험심사위원회는 원고에 대한 영상자료상 골극 형성 및 관절 간격 협소 등의 퇴행성 관절염 소견이 확인되는바，이는 이 사건 사고와 무관한 기왕증으로서 이 사건 종전 상병이 악화된 것으로 볼 수 없다고 보아 원고의 재심사청구를 기각하였다.6) 원고에 대한 신체감정을 시행한 ○○대학교 ○○병원 정형외과 전문의 소외1은 원고에 대한 2013. 8. 7.자 방사선 소견상 주관절 골극 등 퇴행성 관절염이 관찰되고，골극 및 관절 간격 협소는 만성 퇴행성 관절염 소견으로 급성 외상과는 관계가 없는바，이 사건 추가 상병은 기존 퇴행성 병변으로 판단되고，이 사건 종전 상병의 합병증으로 볼 수 없다고 판단하였다.7) 원고는 2006. 2. 27. 및 2006. 3. 6. ○병원에서 어깨의 유착성 피막염으로 치료받은 전력이 있다.[인정근거] 다툼 없는 사실，갑 제1 내지 15호증，을 제1 내지 3호증의 각 기 재，이 법원의 ○○대학교 병원장에 대한 신체감정촉탁결과，변론 전체의 취지라. 판단1) 재요양은 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있는 경우에 인정되는 것으로서(산업재해보상 보험법 제51조)，산업재해보상보험법에 의한 재요양은 일단 요양이 종결된 후에 당해 상병이 재발하거나 또는 당해 상병에 기인한 합병증에 대하여 실시하는 요양이라는 점 외에는 최초의 요양과 그 성질을 달리할 것이 아니므로，재요양의 요건은 요양 종결된 후에 실시하는 요양이라는 점을 제외하고는 요양의 요건과 다를 바가 없고，따라서 재요양의 요건으로는 요양의 요건 외에 당초의 상병과 재요양 신청한 상병과의 사이에 의학상 상당인과관계가 있다고 인정되고，당초 상병의 치료종결시 또는 장해급여 지급 당시의 상병상태에 비하여 그 증상이 악화되어 재요양을 함으로써 치료 효과가 기대될 수 있어야 할 것이다(대법원 2002. 4. 26. 선고 2002두1762 판결 등 참조). 그리고 이와 같은 상당인과관계는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다.2) 이 사건에 관하여 보건대，앞서 인정한 사실에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정，즉 원고의 주치의는 이 사건 추가 상병이 원고의 퇴행성 병변에 이 사건 사고로 발생한 이 사건 종전 상병이 합병되어 발병하였을 것으로 판단된다는 취지의 소견을 제시하기는 하였으나，원고에 대한 신체감정을 시행한 ○○대학교 ○○병원 정형외과 전문의 소외1을 포함한 의학적 전문가들이 일치하여 이 사건 추가 상병은 퇴행성 병변으로 인한 것이고 이 사건 사고로 인한 것이라거나 이 사건 종전 상병의 합병증이라고 볼 수는 없다는 소견을 제시하고 있는 점，달리 이 사건 추가 상병이 이 사건 사고로 인하여 급성으로 발병한 것이라고 볼만한 자료가 없는 점 등을 종합하면， 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 사고 또는 종전 상병으로 인하여 이 사건 추가 상병이 발병하였다고 인정하기에 부족하므로，피고가 이와 같은 이유에서 한 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2