재요양불승인처분취소

【연관판결】서울행정법원,2011구단9662,1심【주문】1. 제1심 판결 중 피고 패소부분을 취소하고, 위 취소부분에 해당하는 원고들의 청구를 기각한다.2. 소송총비용 중 80%는 원고들이, 나머지 20%는 피고가 각 부담한다.【청구취지 및 항소취지】1. 청구취지 피고가 2009. 4. 22. 망 소외1에게 한 추가상병 및 재요양불승인 처분(상병명 : 수백 탈출제거수술후유증, 복합동통증후군 I형, 신경인성방광, 우울증)을 취소한다(원고들은 제1심에서 신경근병증에 대하여도 추가상병 및 재요양불승인 처분의 취소를 구하다가 당심에서 위 부분의 소를 취하하였다).2. 항소취지 주문 제1항과 같다.【이유】1. 이 법원의 심판 범위 원고들은 수핵탈출제거수술후유증, 복합동통증후군 I형, 신경인성방광, 우울증에 관한 추가상병 요양신청에 대한 불승인처분의 취소를 구하였는데, 제1심은 수핵탈출제거수술후유증, 신경인성방광, 우울증 부분을 인용하고, 복합동통증후군 I형 부분은 기각 하였다 이에 대하여 피고만이 항소하였으므로 이 법원의 심판대상은 수핵탈출제거수술후유증, 신경인성방광, 우울증 부분에 한정된다.2. 처분의 경위가. 망 소외1(2014. 8. 25. 사망, 이하 '망인'이라 한다)은 주식회사 ○○○○ 소속 근로자로서 2006. 8. 4. ○○○○○○○ 부평공장에서 배관작업 중 전선관파이프 밴딩작업을 하다가 무리하게 힘을 가하면서 허리를 삐끗하는 재해(이하 '이 사건 재해'라고 한다)를 당한 후, 피고로부터 상병명 '제5요추-제1천추간 추간판탈출증(이하 '이 사건 승인상병'이라고 한다)'에 대한 요양승인을 받고 2008. 2. 29.까지 치료를 받았다.나. 망인은 2009. 2. 25. 이 사건 승인상병에 대한 재요양 신청과 함께 이 사건 재해로 인하여 수핵탈출제거수술후유증, 신경인성방광 및 우울증의 추가상병(이하 '이 사건 추가상병'이라 한다)이 발생하였다고 주장하면서, ○○○○병원의 2009. 2. 20.자 초진 소견서를 첨부하여 피고에게 추가상병 요양신청을 하였다.다. 피고는 2009. 4. 22. 이 사건 승인상병에 대한 재요양 신청을 불승인하는 한편, 수핵탈출제거수술후유증은 MRI상 특이소견이 없고, 신경인성방광은 근전도검사 등 관련 자료상 중추신경계 손상에 따라 발생하였다고 판단되며, 우울증은 환자 및 관련 자료를 검토한 결과 기존 재해와 연관된 이 사건 승인상병으로 인하여 발생하였다고 볼 수 없다는 피고 자문의 소견 및 자문의사회의의 심의결과에 따라 추가상병 요양신청을 불승인하였다(이하 '이 사건 처분'이라고 한다).라. 한편 망인이 이 사건 소송 계속 중인 2014. 8. 25. 사망함에 따라 그 상속인인 원고들이 소송을 수계하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 을 제1, 4호증, 을 제5호증의 1, 2의 각 기재, 변론 전체의 취지3. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고들의 주장 이 사건 추가상병은 이 사건 승인상병의 후유증이거나 그 치료 과정에서 발생한 질병으로서 이 사건 재해와 상당인과관계가 인정되므로, 이와 다른 전제에서 행하여진 이 사건 처분은 위법하다.나. 관련 법령산업재해보상보험법 제49조(추가상병 요양급여의 신청) 업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 부상 또는 질병(이하 "추가상병"이라 한다)에 대한 요양급여를 신청할 수 있다.1. 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우2. 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우다. 인정사실1) 이 사건 재해 이후의 경과 등가) 망인은 이 사건 재해를 당한 후 ○○병원에서 이 사건 승인상병에 관한 후궁절제술 및 수핵제거술을 시행받았으나 이후에도 지속적으로 하지마비, 허리와 다리의 통증, 부종 및 배뇨 배변의 곤란 등을 호소하여 왔고, 2006. 8. 28. 피고에게 '제4-5요추 추간판탈출증'에 대하여 추가상병 요양신청을 하였으나 2006. 9. 6. 불승인되었다.나) 망인은 2007. 8. 10. 피고에게 '우측 하지마비'에 대하여 추가상병 요양신청을 하였는데, 피고는 2007. 10. 5. "망인이 호소하는 증상에 일치하는 객관적인 검사소견이 뚜렷하지 않으며, 뇌척수 및 신경이상 또한 없고, 의학적 검사상 신경결손에 대항하는 검사소견이 관찰되지 않은 상태이므로 우측 하지마비 증상은 이 사건 재해 및 제5요추-제1천추간 추간판탈출증과는 무관한 개인적인 기능적 증상으로 판단된다"는 ○○대학교 ○○병원의 특진소견과 "최초 병원에서 보행연습이 가능한 상태였고, 2007. 3. 30. MRI에서도 수술 부위에 이상 소견이 없어 하지마비가 발생할 수 없다고 판단되며, 특진결과에서도 수술부위의 이상에 의한 마비보다는 상위 부위(제10-11흉추)의 척수 압박 등에 의한 마비의 가능성이 있다는 결과로 하지마비는 불승인함이 타당하다"는 피고 ○○○○협의회의 소견에 따라 '우측 하지마비는 이 사건 재해 및 승인상병과 무관한 개인적인 기능적 증상'이라는 이유로 위 추가상병 요양신청에 대하여 불승인하였고, 이에 망인이 심사청구를 하였으나 2008. 1.경 기각되었다.다) 또한 망인은 2008. 1. 29. 피고에게 '흉추부(제10-11흉추) 척수 손상'에 대한 추가상병 요양신청을 하였다가 2008. 2. 26. 불승인되자 서울행정법원 2008구단7413호로 위 추가상병 불승인처분에 대한 취소소송을 제기하였는데, 위 법원은 2008. 12. 10. "제10-11흉추부는 이 사건 재해로 당초 요양승인을 받았던 제5요추-제1천추 부위와는 전혀 다른 부위이고, 흉추부 척수 손상은 흉추하부의 황색인대골화로 인한 것으로서 이는 퇴행성 병변인 기왕증에 해당하여 이 사건 재해로 발병하였거나 당초 승인된 상병의 결과로 인한 것으로 추단하기 어렵다"라는 등의 이유로 청구를 기각하였고, 이에 망인이 항소하였으나 2009. 8. 28. 항소가 기각되어 그 무렵 위 판결이 확정되었다.라) 망인은 이 사건 재해가 발생하기 훨씬 전인 2003. 8. 경 이후부터 이미 수차례에 길처 신경근병증을 동반한 경추골 및 요추골원판장애 또는 경추, 요추의 염좌 및 긴장 등으로 수차례에 걸쳐 치료를 받아오던 중 이 사건 재해를 당하였다.2) 의학적 소견가) ○○대학교병원 의사 소외3의 2008. 11. 11.자 소견서●임상적 병명 : 척추수술 실패 증후군(failed back surgery syndrome), 근막동통 증후군(myofascial pain syndrome shoulder region), 이상근증후군(Piriformis Syndrome), 후관절 증후군(Facet Joint Syndrome muitiple site), 마비증후군(cauda equina Syndrome)●병력 및 이학적 소견(치료경과) : 2006. 8. 작업 중 상해로 인하여(초진기록과 환자 진술에 의거) 극심한 통증 발생 후 외부 병원에서 수술을 받았으나 호전되지 않고 다른 동반증상 발생하여 외부 병원에서 경과관찰 및 치료 중 본 통증센터 방문함. 상기 진단 의심 하에 경구 투약 및 약물치료를 하였으나 통증 경감의 효과가 미미하며, 현재 환자의 통증 정도가 매우 극심한 상태임나) ○○○○○병원 의사 소외4의 2009. 2. 17.자 진단서 ●임상적 추정 병명 : 척추수술 실패에 기인한 기분장애(mood disorder due tofailed back surgery syndrome)●향후 치료의견 : 작업 중 생긴 요추추간판 파열 수술 후 생긴 통증 및 정신적 충격으로 인한 불안, 우울, 감정의 불안정성 등의 증상으로 외래 치료를 받고 있는 환자임. 향후 지속적인 정신과 치료가 필요할 것으로 판단되며 환자 상태에 대해서는 6개월 후 재평가를 요함.다) ○○○○○병원 의사 소외5의 2009. 6. 18가 소견서●병명(또는 인상) : 상세불명의 방광의 신경근육 기능장애(N319)●현질환과 관련 있는 병력 : 요역동학 검사에서 약 480cc 방광 채울 때까지 요의 없음. 요동역학검사상 방광배뇨근기능 많이 떨어짐. 배뇨유발검사상 자가배뇨 증거 없음.●발병성격 : 산업재해와 연관 있을 것으로 판단됨라) 피고 자문의 2009. 3. 2.자 소견서 승인상병인 제5요추-제1천추간 추간판탈출 문제는 수술을 시행하였고 이로 인해 완고한 동통이 남은 것으로 판정하였음. 승인상병이 아닌 제10-11흉추부 황색인대골화증으로 인한 척수 손상으로 동통이 심해 골반부위 및 대퇴부 복합동통증후군 및 양 하지 마비가 유발된 것으로 사료됨.마) 피고 자문의사회의 2009 3. 11.자 심의소견서(정신과 이외 영역)●자문의 1 소견 : 수핵탈출제거수술후유증은 MRI상 특이소견 없는바 이미 승인된 상병에 포함된 것으로 볼 수 있음. 신경인성방광은 중추신경계 손상에 따른 것으로 볼 수 있음.●자문의 2 소견 : 환자증상과 검사결과는 최초 승인상병과 인과관계가 없으며 중추신경손상에 의한 증상임(근전도 검사). 또한 흉추부위에 골화증으로 인한 척수신경 손상이 있고, 이는 개인질환에 의한 것으로 사료됨.●자문의 3 소견 : 수핵탈출제거수술후유증에 대하여 이미 진단(판정)받은 바 있음. 제11-12흉추부 후골인대 골화에 의한 척수손상이 있고, 신경인성방광은 척수손상에 의함.●자문의 4 소견 : 신청상병과 환자증상은 관련이 없으며, 최초 상병과도 관련 없는 것으로 사료됨. 근전도 검사상 신경병증 없으며 방광염 없음.●자문의 5 소견 : 신청상병과 환자증상이 일치하지 않고, 최초 승인상병과도 일치하지 않음. 근전도 검사상 신경병증 없음. 방광염 없음.●자문의 6 소견 : 환자의 하지마비 원인이 신청상병과 연관이 없고, 기존 불승인 상병으로 불승인 타당함. 수술실패증후군도 근전도상 불일치하고, 신경인성방광도 중추성 원인으로 불승인이 다당함바) 피고 자문의사회의 2009. 4. 17.자 심의소견서(정신과 영역)●자문의 1 소견 : 환자면담 및 자료검토 결과 현재 우울증상이 기존 재해와 연관 된 기존 승인상병과 관련 있다고 보기 힘들고, 기타 통증 및 재해 이후 스트레스 요인 등 다양한 요인 등의 영향이 있다고 보이므로, 현 상태로 우울증 승인은 불가함.●자문의 2 소견 : 호소증상이 추가상병인 우울증과 불합치한다고 판단됨.●자문의 3 소견 : 환자의 신경장해를 인정한다고 해도 우울증은 이에 기인했다고 볼 수 없음,●자문의 4 소견 : 우울증에 대하여는 일반적인 산재 승인상병과 연관 짓기 어렵다고 사료됨.사) 관련 민사소송에서 ○○대학교병원에 대한 2012. 7. 6.자 신체감정촉탁결과 및 2013. 1. 31.자 사실조회결과(정신과 이외의 영역)●망인의 증상은 척추수술 후에 발생할 수 있는 '척추수술 후 통증증후군'으로 인해 하지의 마비, 부종, 배뇨 배변의 곤란, 허리 다리 통증이 발생한 것으로 보는 것이 타당함. 척추수술 후 통증 증후군은 문헌에 따라서는 척추 수술 환자의 5~40%에서 발생함. 원인은 수술 전 이미 동반되었으나 수술 전 발견 못한 신경병성 통증, 수술 중 신경근 손상, 수술 후 유착성 지주막염, 척추 수술 후 추간판염 혹은 척추염, 경막 외 유착 등 매우 다양하고, 이러한 여러 가지 이유로 발생한 신경병증성 질환이기에 교감신경계에도 문제가 생겨 다양한 증상을 일으킬 수 있음. 수술 후 실시한 검사 결과로 보아, 수술 후 생긴 경막외 유착으로 인해 하지 통증이 생기고(신경병증성 통증), 증세가 악화되면서 다른 여러 가지 증상이 생긴 것으로 판단됨. 망인은 사고로 인해 불가피하게 척추수술을 받았고 수술 후 불가피하게 야기될 수 있는 척추수술 후 통증 증후군으로 치료받고 있음. 때문에 피감정인의 현재 상태에 대해서는 사고 관여도를 50%로 판단하는 것이 적절하다고 판단됨.●제10-11흉추 부위의 황색인대골화증과 이에 따른 수술에 의한 흉부의 감각 저하, 운동능력 저하 가중은 이번 감정에서 제외하고 평가하였음.아) 관련 민사소송에서 ○○대학교병원에 대한 2010. 9. 6.자 신체감정촉탁결과 및 2013. 10. 7.자 사실조회결과(정신과 영역)망인이 우울증상을 보이고 있으나 진단적으로는 주요 우울증이 아니라 '우울증상을 동반한 적응장애'임. 적응장애란 스트레스에 의해 증상이 유발되는 것으로서 우울증이 그 증상임. 주요 우울증은 스트레스에 의해 유발되는 것이 전제되지 않으나 적응장애는 스트레스로 인해 유발되는 것을 전제함. 지속적인 통증은 지속적인 스트레스로 작용하고 그로 인해 우울감이 발생한 것으로 판단됨.자) 당심의 ○○병원에 대한 진료기록감정결과 및 사실조회결과●수핵탈출제거수술후유증 : 수핵제거술 이후 발생 가능한 환자가 느끼는 모든 이상 증상(허리가 뻐근하고, 다리가 저리고 쑤시는 등)의 총체이다. 통상적으로 약 6주 정도 경과하면 자연 치유되며 일상적인 생활에 제한이 없다. 그러나 신경학적 결함이 매우 심한 경우, 예를 들어 족하수나 배뇨장애가 있는 경우는 이미 수핵탈출 파편 덩어리에 의해 압박된 신경근 손상이 특정한 신경근에 매우 심각하게 초래되었거나 여러 신경근에 한꺼번에 초래된 경우에 해당하는 경우에 해당한다. 이러한 예외적인 경우는 탈출된 수핵을 제거한다고 하더라도 이미 손상된 신경근이 원상회복되기는 어려우며 손상된 신경근의 기능에 따른 후유장애는 남고, 이러한 후유증은 수술 전에도 있었고 수술 이후에도 남아 있는 불편한 증세이다. 따라서 수술 전 족하수나 배뇨장애가 수술 후에도 치유되지 못하고 지속되는 경향은 있으나 없었던 증상이 새로 발현되기는 수술 자체의 오류가 없는 한 매우 어렵다. 망인은 이미 수술 전에 족하수 등 우측 발목 이하의 근력 마비가 있었으므로, 제5요추-제1천추 우측 신경공의 외측 수핵탈출증으로 인해 제5요추 및 제1천추 신경의 손상이 수술 이전에 존재하였다. 하지 족관절 이하의 근력서하나 허리통증, 하지의 방사능, 배뇨 배면장애는 척추수술로 말미암은 어쩔 수 없는 장애가 아니라 수술 이전 상대에서 치유되지 못하고 남은 장애일 가능성이 높다.●신경근병증 : 척수신경에서 출발하는 신경의 가장 원위부의 출발지점을 신경근이라고 하며, 신경근에 염증, 순환장애, 압박 등으로 기능장애를 일으키는 모든 증상을 총칭한다. 망인은 수술 전 신경학적 검사에서 족하수가 관찰된 점에 비추어 수술 전에 우측 제1천추 신경근의 손상이 발생하였을 가능성이 있다. 망인의 신경근병증이 제5요추-제1천추 추간판 수핵탈출증으로 인해 발생하였을 확률은 100%이고, 수술 전 없었던 신경근병증이 새로이 발생하였을 확률은 1% 미만이다.●신경인성방광 : 척수나 척추 마미신경총의 광범위한 손상으로 발생한다. 대량의 수핵탈출증이 발생한 경우 가능하며 수술 전 이미 증상으로 발현한다. 수술 이후 상당 시간이 경과 후 발생한 것이라면 제5요추-제1천추 추간판 수핵탈출증 및 수술로 인한 것이라고 판단하기 어렵다. 망인의 신경인성방광이 제5요추-제1천추간 추간판 수핵탈출증 자체나 수술로 인하여 발생하였을 확률은 1% 미만이다.[인정근거] 갑 제1, 6, 7호증, 갑 제3호증의 1 내지 7, 갑 제4호증의 1 내지 5, 갑 제5호증의 1, 2, 을 제4, 7, 9, 10, 11호증 제5, 6, 8호증의 각 1, 2, 당심의 ○○병원장에 대한 진료기록감정측탁결과, 변론 전체의 취지라. 판단1) 업무상 재해라 함은 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하며 발생한 부상질병 신체장애 또는 사망을 말하는 것이므로 업무와 재해발생 사이에는 상당인과관계가 있어야 하고, 또한 업무상 재해에 해당하는 상병을 치료하는 과정에서 치료방법의 부작용으로 인하여 새로운 상병이 발생한 경우에도 치료방법의 부작용과 새로운 상병의 발생 사이의 상당인과관계가 있다면 새로운 상병 역시 업무상 재해에 해당한다고 할 것 인바, 위와 같은 인과관계는 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니고, 간접적인 사실관계 등 제반 사정을 고려할 때 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 증명이 있다고 할 것이지만, 그 증명책임은 여전히 이를 주장하는 측에 있다(대법원 2010. 3. 25. 선고 2009두14163 판결 등 참조).2) 위 법리에 따라 이 사건에 관하여 보건대, 위에서 인정한 사실에 의하여 알 수 있는 아래와 같은 사정들에 비추어 보면, 이 사건 추가상병은 이 사건 재해로 인하여 발생하였거나 또는 이 사건 승인상병의 치료과정에서 치료방법의 부작용 등으로 인하여 발생한 것이라고 보기는 어렵다고 할 것이므로, 원고들의 주장은 이유 없다.가) 원고들이 수핵탈출제거수술후유증이라고 주장하는 하지마비, 허리와 다리의 통증, 부종 및 배뇨 배변의 곤란 등은 주로 척수나 신경근 등 신경계통의 손상으로 인하여 발생하는 증상들로 보인다. 그런데 망인은 이 사건 추가상병에 관한 요양신청 이 전부터 퇴행성 병변인 황색인대골화증으로 인한 '흉추부(제10-11흉추) 척수 손상'이 있는 상태였고, 또한 이 사건 승인상병으로 인한 수핵제거술 등을 받기 전부터 수핵탈출 덩이리 파편에 의하여 제5요추 및 제1천추의 신경근이 손상되어 있었던 것으로 보이는 바, 위 증상들은 위 흉추부 척수 손상 또는 신경근 손상(신경근병증, 피고는 당심에 이르러 신경근병증에 대하여 요양신청을 승인하였다)에 기인한 증상들로 보일 뿐, 이 사건 승인상병에 대한 수핵탈출제거수술의 후유증이라고 보기는 어렵다.나) 신경인성방광 역시 척수 등 중추신경계의 이상이나 기능장애로 인해 발생하는 질환으로서 이 사건 재해 및 승인상병으로 인한 것이 아니라 기왕증인 흉추부 척수 손상에 의하여 발생하였을 가능성이 높다, 한편 대량의 수핵탈출증이 발생한 경우에는 수술 전에 이미 증상으로 발현되기도 하지만, 망인의 경우 이 사건 승인상병으로 인한 수술 후 2년 6개월 가량이 경과한 시점에 신경인성방광 진단을 받았으므로, 이 사건 승인상병 자체나 수술로 인하려 발생하였을 확률은 극히 희박해 보인다(당심의 진료기록감정의는 그 확률을 1% 미만으로 보고 있다).다) 관련 민사소송의 신체감정의(정신과 영역)는 망인의 우울증상이 지속적인 통증 으로 인한 스트레스에 의해 우울감이 발생한 것으로 진단적으로 우울증이 아니라 '우울증상을 동반한 적응장애'라는 소견을 제시하고 있고(적응장애와 우울증은 그 발병원인이 서로 다르고, 한국표준질병사인분류(KCD)상 상병코드도 달라 동일한 질병으로 볼 수 없다), ○○대학교병원 역시 망인의 임상적 추정 병명이 '척추수술 실패에 기인한 기분장애'라는 소견을 제시하고 있는바, 망인이 우울증에 대한 최종진단을 받았다고 보기는 어려울 뿐만 아니라 우울증이 이 사건 재해 및 승인상병에 기인한 것이라고 볼 만한 자료도 보이지 아니한다.라) 관련 민사소송의 신체감정의(정신과 이외 영역)는 망인이 이 사건 승인상병으로 인한 수핵제거술을 받은 후에 발생한 '척추수술 후 통증증후군'으로 인하여 하지의 마비, 부종, 배뇨 배변의 곤란, 허리 다리 통증 등의 증상이 발생하였다는 소견을 제시 하고 있으나, 위 소견은 당인의 기황증인 '흉추부 척수 손상'이 위 증상들의 발현에 기여한 정도 등을 고려하지 아니한 채 이 사건 처분이 있은 후 상당한 시간이 지난 시점에서의 망인의 신체상태를 토대로 한 것이고, '척추수술 후 통증증후군'이 이 사건 추가상병인 수핵제거수술후유증'과 동일한 질병이라고 인정할 만한 자료도 없으므로, 위와 같은 소견만으로 이 사건 추가상병(특히 수핵탈출제거수술후유증)이 이 사건 승인 상병의 치료과정에서의 부작용으로 인한 것이라고 단정할 수는 없다.4. 결론 그렇다면 원고들의 이 사건 청구는 이유 없어 이를 기각하여야 할 것인바, 이와 일부 결론을 달리한 제1심 판결은 부당하므로, 피고의 항소를 받아들여 제1심 판결 중 피고 패소부분을 취소하고, 위 취소부분에 해당하는 원고들의 청구를 기각하기로 하되, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제99조에 의하여 소송총비용 중 일부를 피고로 하여금 부담하게 하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2