요양급여불승인처분취소

【연관판결】울산지방법원,2013구합1250,1심-대법원,2014두43400,3심【주문】1. 제1심판결을 취소한다.2. 피고가 2013. 1. 7. 원고에게 한 요양불승인처분을 취소한다.3. 소송총비용은 피고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2007. 3. 1.경 주식회사 ○○○에 입사한 이래 울산 울주군 ○○○에 있는 ○○초등학교에 파견되어 경비원으로 근무하여 오던 중, 2012. 6. 2. ○○대학교병원에서 '길랭-바레 증후군(Guillain-Barre Syndrome, 이하 '이 사건 제1 상병'이라 한다), 좌측 손목 염좌(이하 '이 사건 제2 상병'이라 하고, 통칭하여 '이 사건 각 상병'이라 한다)'의 진단을 받았고, 2012. 10. 16. 피고에게 이에 대한 요양급여를 신청하였다.나. 이에 피고는 2013. 1. 7. 원고에게 이 사건 각 상병과 원고의 업무 사이에 상당 인과관계가 인정되지 않는다는 이유로 요양불승인처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2호증의 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 2012. 5. 13.경 교정 내 제초작업 등을 실시한 직후 심한 감기몸살에 걸렸는데, 그로부터 10여 일 후 다리, 팔, 어깨 부위의 마비, 감각저하 증세가 나타나기 시작했고, 이후 다리 마비 증세의 악화로 바닥에서 넘어져 좌측 손목까지 다쳤으며, 결국 이 사건 각 상병을 진단받았다. 이 사건 제1 상병은 대체로 감기, 장염과 같은 바이러스 감염에 동반되는 경우가 많은데, 원고는 제초작업 등 과도한 업무수행으로 감기몸살에 걸렸고, 낙엽, 잡초 등을 만지면서 바이러스, 세균에 감염되었는바, 이를 선행증세로 하여 이 사건 제1상병이 발병하였으므로, 원고의 업무와 이 사건이 상병, 나아가 이 사건 제2 상병 사이에는 상당인과관계가 있다고 봄이 타당하다. 따라서 이에 반하여 이 사건 각 상병이 업무상 재해가 아니라고 본 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.나. 인정 사실1) 원고의 업무 내용 및 시간원고는 2007. 3. 1.경부터 주식회사 ○○○ 소속 ○○초등학교의 경비원으로 근무하면서 물품도난 및 화재방지, 교내 순찰, 화단 기타 교정정리 등의 업무를 담당하여 왔다. 원고의 근무시간은 휴일 없이 평일 17:00 ~ 다음 날 05:00, 주말 09:00 ~ 다음 날 09:00이고, 휴식 및 식사시간은 따로 정해져 있지 않으며, 평소 22:00 ~ 다음 날 06:00 학교 내 숙직실에서 수면을 취하였다.2) 이 사건 각 상병의 발병 및 치료 경위가) 원고는 2012. 5. 13. 09:00 ~ 12:00경 교정 제초작업을 실시한 후 심한 오한, 피로 등 감기몸살 증세가 나타나 일주일간 아스피린을 복용하였고, 이후 증세가 더욱 악화되자 2012. 5. 22. ○○○○○병원에 내원하여 감기약을 처방받았다.나) 원고는 2012. 5. 23.경부터 양쪽 종아리의 냉기, 감각저하 증세를 느끼기 시작하였는데, 2012. 5. 29. 양쪽 다리 전체의 마비, 우측 상완 부위의 극심한 통증을 느껴 ○○○○○병원에 재차 내원하였지만 특별한 조치 없이 영양제 주사만을 처방받았다.다) 원고는 2012. 5. 31. 다리 마비 증세가 악화되어 중심을 잡지 못해 넘어지면서 좌측 손목을 다처 ○○○○○병원에서 이 사건 제2 상병의 진단과 부목 처방을 받았으며, 2012, 6. 1. ○○○○○병원에서 ○○병원으로, 2012. 6. 2. 다시 ○○대학교 병원으로 전원하여 이 사건 제1 상병을 진단받았다.3) 원고의 건강, 생활습관, 수진내역 등가) 원고는 키 172cm, 체중 64kg이고, 흡연을 한다.나) 원고는 과거 이 사건 각 상병과 관련하여 진료를 받은 내역이 없고, 특이 병력도 없다.4) 의학적 소견가) 원고 주치의(○○대학교 병원) 양쪽 다리의 근력 및 감각저하, 우측 상완 및 허리 부위의 감각저하 증세로 내원함. 위 증세 발생 20일 전 감기몸살에 걸려 2주간 앓았다고 함. 입원 검사 결과 길럥-바레 증후군으로 진단됨.나) 피고 자문의이 사건 각 상병과 업무와의 관련성은 없어 보이나 그 발병 원인이 불분명하므로 업무상질병판정위원회 및 전문가 의견 확인 후 업무와의 관련성을 평가하는 것이 적절함.다) 진료기록 감정의- 길랭-바레 증후군은 급성으로 말초신경에 다발적 염증반응이 진행하여 말초 신경의 구성성분인 수초가 탈락하는 현상이 발생하는 질환이다. 길랭-바레 증후군의 정확한 발병원인은 밝혀져 있지 않고, 다수의 환자가 상기도 감염, 소화기계 감염 등이 선행한 다음 비정상적으로 발생한 자가면역질환의 기전에 의해 발병하는 것으로 알려져 있으나 선행 감염이 없는 환자들도 많으므로 발병원인을 단정할 수 없다.- 길랭-바레 증후군은 기저 질환의 유무와 관계없고, 일상생활 중에도 발병할 수 있고, 발병 비율은 인구 10만 명을 기준으로 연간 0.4 - 6.0명의 발병률을 보이는 것으로 보고되어 있다.- 업무와 길랭-바레 증후군 질환 발생의 명확한 인과관계를 증명할 수는 없으나 원고에게 선행했던 감염 증상 자체는 길랭-바레 증후군에 기여한 바가 있음을 완전히 배제할 수 없다.라) 길랭-바레 증후군에 관한 의학자료- 가장 흔한 원인균으로 위장염을 유발하는 '캄필로박터'라는 박테리아의 세포 막 구조는 사람의 말초신경 세포막 구성성분의 일부와 비슷하다. 침입한 박테리아를 제거하기 위해 우리 몸에서는 이 항원에 대한 면역반응이 활성화되고 예민해진 림프구는 직접 항원을 공격할 수도 있고, B-림프구를 통하여 항체를 만들어 박테리아를 제거 한다. 이 과정에서 박테리아뿐만 아니라 동일하거나 유사한 항원을 가진 우리 몸의 일부, 즉 말초신경도 동시에 손상이 일어난다. 캄필로박터균에 감염되는 모든 사람이 걸리는 것이 아니라 개인적 감수성에 따라 발병한다. 대개 1,000명이 감염되면 한명 정도 발생한다.- 캄필로박터균은 닭이나 소, 돼지, 개, 고양이 등 가축에서 잘 발견되는 세균인데 ,캄필로박터균을 가지고 있는 동물과 접촉하거나 이 균에 오염된 우유나 육류 등을 먹고 균에 감염될 수 있다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 3 내지 12호증 을 제2, 3호증의 각 기재, 제1심 법원의 ○○○○○병원에 대한 진료기록감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지다. 판단1) 산업재해보상보험법상 업무상 재해라 함은 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 질병을 의미하는 것이므로 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 질병 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다. 그러나 질병의 주된 발생 원인이 업무수행과 직접적인 관계가 없더라도 적어도 업무상의 과로나 스트레스가 질병의 주된 발생 원인에 겹쳐서 질병을 유발 또는 악화시켰다면 그 사이에 인과관계가 있다고 보아야 한다. 그리고 이러한 인과관계는 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 입증되어야 하는 것은 아니고, 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 입증이 있다고 보아야 한다. 또한 평소에 정상적인 근무가 가능한 기초질병이나 기존질병이 직무의 과중 등이 원인이 되어 자연적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화된 때에도 그 입증이 있는 경우에 포함되는 것이며, 업무와 질병과의 인과관계의 유무는 보통 평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 판단하여야 한다(대법원 2007. 4. 12. 선고 2006두4912 판결 등 참조).2) 이 사건에서, 위 인정 사실과 앞서 든 각 증거 및 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 ① 이 사건 제1 상병은 말초신경이 손상되는 자가면역질환으로 그 발병원인이 아직 명확하게 밝혀지지는 않았지만, 대부분 감기와 같은 상기도 감염이나 소화기계 감염 등이 선행한 다음 발병하는 것으로 알려져 있는 점, ② 원고는 71세의 고령으로 휴식 및 식사시간도 따로 정해져 있지 않은 상태에서 평일에는 평균 12시간, 휴일에는 24시간을 경비원으로 근무하던 중 평소 하지 않던 제초작업을 3시간 가량 하고 난 후 바로 심한 오한 등 감기몸살 증상을 보인 점, ③ 원고는 감기몸살 증상이 나타난 후에도 직업적 특성상 제대로 치료를 받지 못한 채 근무를 계속하였고, ○○○○○병원에서 감기약을 처방받았으나 증세가 호전되지 않고 다리 마비 증세가 악화되어 넘어지는 바람에 이 사건 제2 상병이 발병하기에 이르자, ○○병원을 거쳐 ○○대학교병원으로 전원하여 비로소 이 사건 제1 상병의 진단 및 치료를 받은 점, ④ 이 사건 각 상병은 특이 병력이 없던 원고가 제초작업 후 감기 몸살 증상을 보인 이후 일련의 연속된 투약치료 과정에서 발생한 점, ⑤ 진료기록 감정의도 원고에게 선행했던 감염 증상 자체가 길랭-바레 증후군에 기여한 바 있음을 완전히 배제할 수 없다는 소견을 제시한 점 등을 종합하면, 이 사건 제1 상병은 원고가 제초작업 후 누적된 과로와 스트레스로 감기몸살의 감염 증상이 선행한 후 면역력이 저하된 상태에서 발병하였을 충분한 개연성이 있고, 이 사건 제2 상병은 이 사건 제1 상병이 원인이 되어 발병한 것이므로, 이 사건 각 상병은 원고의 업무로 인하여 발병하였거나 자연경과 이상으로 악화되었다고 추단할 수 있다. 따라서 원고의 업무와 이 사건 각 상병 사이에는 상당인과관계가 있다 할 것이므로, 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 있어 이를 인용할 것인바, 제1심판결은 이와 결론을 달리하여 부당하고 원고의 항소는 이유 있으므로, 제1심판결을 취소하고 이 사건 처분을 취소한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2