요양급여불승인처분취소

【연관판결】서울행정법원,2012구단28974,1심-대법원,2014두13973,3심【주문】1. 원고의 항소를 기각한다.2. 항소비용은 원고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】제1심판결을 취소한다. 피고가 2012. 2. 22. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 제1심판결의 인용이 법원이 설시할 이유는, 원고가 이 법원에서 특히 강조하거나 되풀이하는 주장에 관한 판단을 아래와 같이 추가하는 외에는 제1심판결 이유와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 의하여 이를 인용한다.2. 원고의 주장에 대한 판단가. 주장 요지1) '제3-4-5 요추간 및 제5요추-제1천추간 추간판탈출증' 부분위 상병은 원고가 2004. 10. 8. 당한 업무 중 교통사고로 인하여 발병하였거나, 경미한 기왕증이 급속도로 악화되어 발병한 것임이 분명하다. 특히, 원고는 교통사고 후 이 부분 상병으로 ○○○○병원에서 치료를 받다가 의료사고를 당하였고, 위 병원을 상대로 손해배상을 청구하여 7,000만 원의 손해배상금을 지급받는 내용의 조정에 갈음하는 결정이 최근 확정되었다(서울고등법원 2012나31873호 사건). 또한 가해차량의 보험사가 제기한 채무부존재확인소송에서도 추가로 7,000만 원의 보험금 지급을 명하는 내용의 화해권고결정(춘천지방법원 2010나1306호 사건)이 최근 확정되었는바, 이러한 사정에 비추어 보더라도 이 부분 상병이 교통사고와 인과관계가 있다는 점을 인정하기에 충분하다고 보아야 한다. 다만 원고가 이 부분 상병에 관한 피고의 2007. 10. 15.자 요양불승인 처분의 취소를 구하였다가 종전 소송에서 패소로 확정되었던 바 있으나, 당시 원고와 의료사고 관련 적대적인 관계에 있었던 ○○○○병원 의사들이 포함된 피고 ○○○○협의회의 소견이 중요하게 참작되었으므로 그 결과를 그대로 인용하여서는 아니되고, 위와 같이 원고가 제출한 증거들을 모두 종합해 보면 교통사고와 원고의 이 부분 상병 사이의 인과관계를 충분히 인정할 수 있다고 보아야 한다.2) '급성 경추부 염좌, 금성 요추부 염좌, 좌측 하퇴부 염좌' 부분원고는 교통사고 후 3년이 지나지 아니한 2007. 10. 5. 최초요양 신청서를 제출하였고, 당시 '급성 경추부 염좌, 금성 요추부 염좌, 좌측 하퇴부 염좌'에 대하여도 분명히 자필로 적어 요양신청을 하였던 바 있다. 따라서 이 부분에 관한 권리가 3년간 행사하지 않아 시효로 소멸하였다는 피고의 주장은 이유 없다.나. 판단1) '제3-4-5 요추간 및 제5요추-제1천추간 추간판탈출증' 부분 주장에 관한 판단행정재판에 있어서도, 이미 확정된 판결에서 인정된 사실은 특별한 사정이 없는 한 매우 유력한 증거가 된다. 나아가 제1심판결이 적법하게 채택한 증거들에 당심 증인 소외1의 증언을 더하여 인정되는 다음과 같은 사정, 즉 ① 이 사건 교통사고 직후인 2004. 10.경 발행한 ○○병원의 진단서, 소견서 등에는 상병명으로 급성경추부염좌, 급성 경추부 염좌, 급성 요추부 염좌, 좌측 하퇴부 염좌가 기재되어 있고, 제3-4-5 요추간 및 제5요추-제1천추간 추간판탈출증은 진구성인 것으로 기재되어 있는 점, ② 원고는 2005. 3. 22. ○○○○병원에서 수술적 가료를 받은 이후부터 급속히 상태가 악화되었던 것으로 보이는데, 이는 이 사건 교통사고 후 5개월 가량 경과한 후의 일인 점, ③ 제3-4-5 요추간 및 제5요추-제1천추간 추간판탈출증에 관하여 피고가 2007. 10. 15. 원고에 대하여 하였던 요양불승인처분은, 피고 ○○○○협의회의 소견뿐 아니라 원고에게 유리한 내용인 ○○정형외과의원, ○○○○○○병원의 소견을 함께 검토한 결과이고, 종전 소송에서 실시하였던 진료기록 감정결과(○○대학교 ○○병원)의 내용 역시 전체적으로 보면 이 부분 상병이 외상에 의한 것이 아니라 퇴행성이라는 소견을 제시하였던 것으로 판단되는 점 등에 비추어 보면, 이 사건 제3-4-5요추, 제5요추-제1천추간 추간판탈출증이 이 사건 교통사고로 발병하였다고 보기 어렵다. 나아가 이 사건 교통사고 후의 의료사고의 존재가 인정되었다거나, 피고의 현 장애상태에 관하여 의료 사고와 함께 교통사고 가해차량 측의 손해배상 책임이 일부 인정되었다는 사정만으로 이 사건 재해와 이 부분 상병 사이의 인과관계가 새로이 명백하게 입증되었다고 볼 수 없으므로, 결국 이 부분 원고의 주장은 이유 없다.2) '급성 경추부 염좌, 금성 요추부 염좌, 좌측 하퇴부 염좌' 부분 주장에 관한 판단살피건대, 원고가 제1심 및 당심에서 제출한 증거들 및 당심 증인 소외1의 증언을 모두 살펴보더라도 원고가 2007. 10. 5. 이 부분 상병명을 자필로 기재한 요양신청서를 제출하였던 것으로 보기 어렵고, 달리 이 점을 인정할 만한 증거도 없다. 따라서 이 부분 원고의 주장은 이를 인정할 만한 증거가 없으므로, 더 나아가 살펴볼 필요 없이 받아들이지 않는다.3. 결론그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 이를 기각할 것인바, 제1심판결은 이와 결론을 같이하여 정당하므로 원고의 항소를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2