요양급여부지급처분취소

【연관판결】창원지방법원,2012구단1014,1심-대법원,2015두707,3심【주문】1. 제1심 판결을 취소한다.2. 피고가 2012. 3. 26. 원고에게 한 요양급여불승인처분을 취소한다.3.소송총비용은 피고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】주문 제1, 2항 기재와 같다.【이유】1.처분의 경위가. 원고는 2008. 2. 28.부터 경남 창녕군 남지읍 남지중앙로 이하생략 소재 ○○○○○○ (이하 '이 사건 사업장'이라 한다)에서 육류의 운반 및 발골 작업을 하였다. 원고는 2011. 11. 28. 이 사건 사업장에서 돼지고기를 오른쪽 어깨에 짊어지고 운반하던 중 왼쪽 어깨 견갑골 부위에 통증을 느꼈고, 2011. 12. 5. 창원 ○○○병원에서 '경추 제5-6번 추간판 탈출증'(이하 '이 사건 상병'이라고 한다)으로 진단받은 후, 2011. 12. 8. 전방 추간판 제거 및 경추 전방 유합 수술을 받았다.나. 원고는 2011. 12. 28. 피고에게 요양급여신청을 하였으나, 피고는 ○○지역 업무상질병판정위원회의 심의를 거쳐 2012. 3. 26. '이 사건 상병이 원고의 업무와 상당인과 관계가 없다'는 사유로 불승인하였다(이하 '이 사건 처분'이라고 한다).[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 제3호증의 1, 2의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 원고의 주장원고는 이 사건 사업장에 입사한 이래 약 3년 9개월간 무거운 육류를 어깨에 짊어지고 작업장으로 운반하고, 고개를 숙인 상태에서 순간적으로 강한 힘을 가하는 발골 작업을 약 4시간씩 하였다. 원고의 위 작업은 원고의 경추 부위에 상당한 부담으로 작용 하였으므로 이 사건 상병은 업무로 인하여 발생하였거나, 원고의 퇴행성 질환이 업무로 인하여 자연 진행 경과 이상으로 악화되어 이 사건 상병에 이르게 된 것이므로, 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하다.3. 판단가. 인정사실1) 원고의 작업내역가) 원고는 2008. 2. 28.부터 2011. 11. 28.(이 사건 상병 발병일)까지 약 3년 9개월간 이 사건 사업장에서 주 6일제 근무(일요일 휴무)를 하였고, 근무 시간은 10:00부터 18:00까지이며, 연장근무는 하지 아니하였다. 별도의 휴식시간은 없었고, 11:00부터 11:30까지 점심식사시간 30분간, 15:00부터 15:30까지 저녁식사시간 30분간이었다.나) 원고는 이 사건 사업장에서 육류(돼지고기 및 소고기) 운반 및 발골 작업을 하였는데, 그 구체적인 작업 내역은 아래와 같다(갑 제11호증의 1 내지 제12호증 참조).① 운반 작업- 화물차량에 적재되어 있는 돼지고기(무게 약 50kg)를 이 사건 사업장의 발골 작업장까지 목을 왼쪽으로 기울인 상태에서 오른쪽 어깨에 짊어지고 운반하는 작업으로, 1회 운반 거리는 4~7m이고, 1일 평균 약 12회 실시하며, 1일 운반 작업의 소요시간은 약 10~15분이다.- 소고기(무게 약 175~200kg)를 월 3회, 1회당 4번 위와 같은 방법으로 운반하였다.② 발골 작업- 이 사건 사업장의 발골 작업장까지 운반한 육류의 뼈와 살코기를 분리하고, 부위별로 절단하는 작업으로, 1일 평균 약 12회를 실시하고, 1회 소요시간은 약 20 분으로 1일 발골 작업의 총소요시간은 약 4시간이다.- 발골 작업은 목을 아래로 30~40도 숙인 상태에서 양쪽 팔 및 몸에 순간적으로 강한 힘을 가하여 칼질을 한다.2) 원고의 건강보험 수진 내역원고는 2009. 1. 17. ○○○○외과의원에서 '상세불명의 어깨 병터' 등으로 진료를 받았고, 2011. 8. 2.부터 2011. 11. 2.까지 4회에 걸쳐 ○○○한의원에서 '어깨부위 근육긴장'으로 진료를 받았다.3) 이 사건 상병에 대한 의학적 소견가) 원고 주치의 소견원고의 진단명은 경추부 후종인대 골화증 및 이 사건 상병이다. 이 사건 상병에 대하여 전방 추간판 제거술 및 경추 전방 유합술을 시행하였다. 후종인대 후방으로 파열된 추간판의 소견이 명확한 연성 추간판의 파열이고, 이 사건 상병의 경우 무거운 것을 드는 업무와 연관이 있을 것으로 사료된다. 기왕증인 후종인대 골화증과 이 사건 상병과는 상관관계가 없고, 이 사건 상병은 기왕증과 상관없이 새롭게 발생한 병변이다.나) 업무관련성 현장조사 시트돼지고기 발골이 주된 업무로, 목을 아래로 숙인 자세에서 양쪽 팔 및 몸에 순간적인 힘을 주어 작업을 하고, 돼지고기 운반 작업 시에는 목을 한쪽 방향으로 기울여 이동하므로, 목에 미치는 업무부담 정도는 1/2 정도로 사료된다.다) 원처분기관 자문의 소견2011. 12. 5. 시행된 MRI 검사상 경추 제5-6번 전반적인 퇴행성 변화 소견 및 신경관이 좁아져 있는 소견이 인지되고, 2011. 12. 7. 시행된 CT 검사상 뚜렷한 골극 또는 후종인대 골화증의 소견이 인지된다. 재해로 인한 소견보다는 퇴행성 질환으로 판단되며, 작업력 조사가 필요하다.라) ○○지역 업무상질병판정위원회 심의결과작업내용상 경추부담업무가 많지 않고, 상병 또한 뚜렷한 퇴행성 척추염을 동반한 병변으로 업무와 상당인과관계가 인정되지 않는다.마) 제1심 법원의 ○○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 사실조회결과① 2011. 12. 5. 시행된 MRI 검사 및 2011. 12. 7. 시행된 CT 검사 결과, 경추 제5-6번간 좌측에 연하여 골극형성 및 신경공 협착소견이 관찰된다.② 경추의 추간판은 외측의 섬유륜과 내측의 수핵으로 구성되어 있다. 수핵 내에 존재하는 수분이 나이가 들면서 감소하고 섬유륜을 구성하는 단백질인 프로테오 글리칸 성분의 변화가 초래됨으로 인하여 추간판은 탄력을 잃고 섬유륜과 수핵의 경계가 불분명하게 된다. 이렇게 경계가 모호해지고 약해진 섬유륜을 뚫고 수핵이 탈출하여 신경조직을 압박하는 질환을 연성 추간판 탈출증이라고 하는데, 어느 연령층에서나 발병하고 외상과 인과관계가 있다. 반면 경추의 퇴행성 변화인 골극의 성장이 경추 신경근을 압박함에 따라 상지 방사통을 유발하는 것을 경성 추간판 탈출증이라고 한다.③ 영상학적 검사상 확인되는 다발성 경추부 퇴행성 병변(후종인대골화증, 골극형성 등)이 확인되고, 직접적인 경추부의 외상 병력이 명확하지 않으며, 급격한 증상의 발현이 확인되지 않은 점 등을 종합하면, 원고의 경우 경성 추간판 탈출증의 악화 소견으로 봄이 타당하다.④ 원고에게서 확인되는 후종인대 골화증, 골극형성 등은 기왕증으로 보인다. 원고의 경우 경추 운동분절의 퇴행성 변화를 가중시킬만한 경추부의 과도한 운동은 없었던 것으로 추정된다. 원고의 육류 운반 및 발골 작업으로 인하여 원고의 추간판에 손상이 발생할 개연성이 있고, 수핵이 탈출하였을 가능성을 배제할 수 없다.바) 제1심 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과① 원고의 상병은 경추 제5-6번 좌측 추간판 탈출증으로 퇴행성 탈출 소견이고, 후종인대골화증이 심한 상태로 좌측의 신경근을 압박하고 있다.② 원고의 육류 운반 및 발골 작업의 경우 경추 추간판 탈출증이 발병할 수 있는 가능성은 미약하지만, 배제할 수는 없다. 원고가 기존에 경성 추간판 탈출증을 가지고 있었다면, 원고의 육류 운반 및 발골 작업이 질병의 발현이나 증상의 악화를 촉진할 일반적인 가능성은 있으나, 원고의 작업 내용에서 퇴행성 변화를 가중시킬 만한 경추 운동분절의 과도한 운동은 확인되지 않는다. 원고의 이 사건 상병은 업무와 무관 한 기존의 자연경과적 퇴행성 질환으로 판단된다.사) 당심의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁(보완)결과① 근골곡계에 부담이 가는 단순 반복작업을 장기간 지속하는 경우 연령에 상관없이 누적된 스트레스로 인한 외상의 축적으로 인하여 조직이 정상적인 탄력을 잃고 비정상적인 형태로 변할 수 있는데, 원고의 육류 운반 및 발골 작업은 근골곡계 부담 작업에 해당한다.② 퇴행성 변화를 반복적으로 누적된 스트레스로 인한 외상의 축적으로 인하여 정상적인 조직이 비정상적인 형태로 변화하는 것으로 본다면 원고의 육류 운반 및 발골 작업은 경추 조직에 미세한 손상을 줄 수 있고, 이 사건 상병이 자연적 퇴행성 과정으로 인한 것이라고 하더라도, 탈출증의 정도는 반복적인 외상 혹은 스트레스로 인하여 악화될 수 있다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 제3호증의 1, 2, 제4호증의 1 내지 4, 제5 호증의 1 내지 3, 제6호증, 제7호증의 1, 2, 제8 내지 10호증 제1, 2호증의 각 기재, 제1심 법원의 ○○대학교 병원장, ○○대학교 ○○병원장에 대한 각 진료기록감정촉탁 결과, 제1심 법원의 창원 ○○○병원장, ○○대학교병원장에 대한 각 사실조회결과, 당심의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁(보완)결과, 변론 전체의 취지나. 판단산업재해보상보험법이 정한 '업무상의 재해'라고 함은 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 질병을 의미하는 것이므로 업무와 근로자의 질병 사이에 인과 관계가 있어야 하지만, 업무상의 과로나 스트레스가 질병의 주된 발생 원인에 겹쳐서 질병을 유발 또는 악화시켰다면 그 사이에 인과관계가 있다고 보아야 한다. 그리고 그 인과관계는 반드시 의학적·자연 과학적으로 명백히 증명하여야 하는 것이 아니라 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되면 증명된 것으로 보아야 하며, 또한, 평소에 정상적인 근무가 가능한 기초 질병이나 기존 질병이 직무의 과중 등이 원인이 되어 자연적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화된 때에도 그 증명이 된 경우에 포함되는 것이고, 이때 업무와 질병과의 인과관계 여부는 보통 평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 판단하여야 한다(대법원 2010. 1. 28. 선고 2009두5794 판결 등 참조).위 인정사실 및 앞서 든 증거 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정을 종합하면, 원고는 이 사건 사업장에서 한 육류 운반 및 발골 작업으로 인하여 이 사건 상병이 발병하였거나, 원고가 기존에 가지고 있던 퇴행성 질환인 추간판 탈출증이 자연적인 진행 경과 이상으로 악화되었다고 봄이 타당하므로, 이와 다른 전제에 선 이 사건 처분은 위법하고, 원고의 주장은 이유 있다.1) '연성 추간판 탈출증'은 외상과 인과관계가 있다. 원고의 주치의는 수술 소견상 원고의 상병이 후종인대 후방으로 파열된 추간판의 소견이 명확한 '연성 추간판 탈출증'이고 기왕증과는 상관없이 새롭게 발생한 병변이라는 진단을 하였다. 원고의 육류 운반 및 발골 작업으로 인하여 원고의 추간판에 손상이 발생할 개연성이 있고, 수핵이 탈출하였을 가능성도 배제할 수 없다(제1심 법원의 ○○대학교병원장에 대한 사실조회 결과).2) 근골격계 부담이 가는 단순 반복작업을 장기간 지속하는 경우 연령에 상관없이 누적된 스트레스로 인한 외상의 축적으로 인하여 조직이 정상적인 탄력을 잃고 비정상적인 형태로 변할 수 있으므로, 이 사건 상병이 원고가 기왕에 가지고 있던 추간판 탈출증의 자연적인 퇴행 과정에서 발병한 것이라고 하더라도 탈출증의 정도는 반복적인 외상 혹은 스트레스로 인하여 악화될 수 있다[당심의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁(보완)결과]. 원고가 이 사건 사업장에서 한 육류 운반 및 발골 작업은 원고의 목에 미치는 업무부담 정도가 1/2 가량인 근골곡계에 부담이 가는 작업인데, 원고는 이 사건 사업장에 입사하여 약 3년 9개월간 지속적으로 육류 운반 및 발골작업을 하였다.4. 결론그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론을 달리하여 부당하므로 이를 취소하고, 이 사건 처분을 취소하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사2판사 판사1