재요양불승인처분취소

【연관판결】서울행정법원,2014구단1072,1심-대법원,2015두59334,3심【주문】1. 제1심 판결을 취소한다.2. 피고가 2013. 8. 9. 원고에게 한 재요양불승인처분을 취소한다.3. 소송총비용은 피고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2011. 7. 21. ㈜○○○○에서 근무하던 중 변전실 지하 바닥에 고인 물을 퍼내는 작업을 하다가 ‘우측 주관절 염좌 및 우측 외상과염’(이하 ‘이 사건 상병’이라 한다)이 발병하였다.나. 원고는 피고로부터 요양승인을 받아 2012. 2. 20.까지 이 사건 상병에 대한 요양을 하였고, 그 후 2012. 10.경 재요양을 신청하여 당초 기각되었으나 심사청구를 통해 승인받아서 2013. 6. 20.까지 재요양을 하였다.다. 위와 같이 재요양을 마친 후 원고는 2013. 7. 23. 이 사건 상병에 대한 2차 재요양을 신청하였으나, 피고는 2013. 8. 9. “객관적인 증세 악화 소견이 뚜렷하지 않고 동일 부위 재수술로 현저한 증세 호전을 기대하기 어렵다”는 이유로 이를 불승인(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)하였다.라. 이 사건 처분에 불복하여 원고는 피고에게 심사청구를 하였으나 2013. 11. 1. 기각되었고, 다시 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사를 청구하였으나 2013. 12. 5. 기각되었다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2, 3, 14, 15호증, 을 제1, 15호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 1차 재요양 기간 중인 2013. 3. 15. 이 사건 상병에 대하여 변연절제술을 시행받고 2013. 6. 20. 요양이 종결되었으나, 그 후로도 지속적으로 이 사건 상병이 악화되어 2013. 8. 20. 재수술을 받게 되었고, 그 이후 비로소 증상이 개선되었다. 따라서 이 사건 상병에 대한 추가적인 재요양 요건이 충족된다고 보아야 함에도, 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하다.나. 관련 법령■ 산업재해보상보험법제51조(재요양)① 제40조에 따른 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 제40조에 따른 요양급여(이하“재요양”이라 한다)를 받을 수 있다.② 재요양의 요건과 절차 등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.■ 산업재해보상보험법 시행령제48조(재요양의 요건 및 절차)① 법 제51조에 따른 재요양(이하“재요양”이라 한다)은 업무상 부상 또는 질병에 대하여 요양급여(요양급여를 받지 아니하고 장해급여를 받는 부상 또는 질병의 경우에는 장해 급여)를 받은 경우로서 다음 각 호의 요건 모두에 해당하는 경우에 인정한다.1. 치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당인과관계가 있을 것2. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아닐 것3. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 상태의 호전을 위하여 수술(신체 내 고정물의 제거 수술 또는 의지 장착을 위한 절단 부위의 재수술을 포함한다) 등 적극적인 치료가 필요하다고 인정될 것4. 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양으로 치료효과를 기대할 수 있다고 인정될 것다. 원고의 요양 및 치료 경과와 의학적 소견⑴ 요양 및 치료 경과㈎ 원고는 최초 요양승인처분에 따라 2011. 8. 25. ~ 2012. 2. 20.까지 요양하였고, 다시 2013. 6. 20.까지 재요양하였다.㈏ 원고는 재요양 중이던 2013. 3. 15. ○○○대학교 ○○○○병원(이하 ‘○○○병원’이라 한다)에서 ‘우측 주관절 변연절제술’을 시행받은 후, 수술에도 불구하고 통증이 지속됨을 호소하면서 이 사건 재요양신청을 하였으나, 앞서 본 바와 같이 2013. 8. 9. 이 사건 처분이 있었다.㈐ 이 사건 처분 후 원고는 2013. 8. 20. ○○○병원에서 ‘변연절제술, 윤활막절제술 및 외측인대복원술’을 시행받았다.⑵ 의학적 소견㈎ 원고 주치의 (○○○병원 정형외과 전문의 소외2)① 2013. 7. 19.자 초진소견서○ 상병명: 우측 주관절 외측 상과염○ 소견 내용: 2013. 3. 15. 위 상병에 대하여 수술적 치료를 시행하였으나, 수술부위의 통증을 지속적으로 호소하는 상태임② 2013. 8. 22.자 진단서○ 질병명: (주상병) 우 주관절 외측 상과염, (부상병) 우 주관절 윤활막염○ 소견 내용: 위 상병으로 2013. 8. 20. 변연절제술과 윤활막절제술 및 외측인대복원술을 시행받음③ 2013. 11. 20.자 소견서○ 진단명: 우측 주관절 외상과염, 우측 주관절 내반 불안정성○ 소견 내용: 2013. 3. 15. 우측 주관절 외상과염에 대한 수술을 시행하였으나 지속적인 통증을 호소한 바, 주관절 외측인대의 불안정성이 있는 것으로 판단하여 2013. 8. 20. 외측인대봉합술을 다시 시행하고 현재 증상이 매우 개선된 상태임. 종전 수술과 다른 내용으로 수술을 하였고 현재 현저한 증상의 호전이 있기 때문에 재요양 인정이 타당하다고 판단됨㈏ 피고 자문의① 피고 지사 자문의○ 자문의1: 객관적인 증세 악화 소견이 뚜렷하지 않고 동일 부위 재수술로 현저한 증세 호전을 기대하기 힘들어, 재요양 기준에 미달된다고 판단됨○ 자문의2: 동일 수술 부위에 객관적 증세 악화 소견이 관찰되지 않고 차별화된 추가 치료 방법이 관찰되지 않으므로, 재요양 사유에 해당되지 않는다고 판단됨○ 자문의3: 객관적인 증세 악화 소견이 뚜렷하지 않고 동일 부위 재수술로 현저한 증세 호전을 기대하기 어려울 것으로 보이므로, 재요양 기준에 미흡함○ 자문의4: 증세 악화의 객관적 소견이 없고 재수술 역시 기존 수술과 뚜렷한 차이가 없으므로, 재요양 사유에 해당하지 아니함② 피고 본부 자문의우측 외상과염으로 인한 동일 부위 재수술이고 1차 수술 후 증상의 변화가 없다고 보이므로, 재요양은 불인정함이 타당함㈐ 진료기록 감정의 (○○○병원 정형외과 전문의 소외1)○ 일반적으로 외상과염은 수술 후 3 ~ 4개월에 증세가 고정되는데, 2013. 3. 15. 외상과염에 대하여 신전건의 변연절제술을 시행하였음에도 2013. 6. 20.경까지 통증이 지속되었다면 증세 고정으로 볼 수 없음○ 주관절 윤활막염은 이 사건 상병과 직접적인 인과관계가 희박함○ 주관절 내반 불안정성은 주관절 외측인대 손상이 원인인바, 최초 승인 상병이 주관절 염좌이고 1차 수술에서 주관절 신전건에 대한 변연절제술을 시행한 병력이 있기 때문에 염좌의 치료 지연 가능성과 1차 수술의 후유증 가능성도 있어 최초 재해와의 인과관계는 인정할 수 있음○ 2013. 8. 20. 재수술 당시의 증상은 기존 증상의 악화로 보는 것이 타당함[인정근거] 앞서 든 증거들, 갑 제4호증, 갑 제5호증의 1, 을 제2호증, 을 제3호증의 1 내지 4, 을 제7, 14호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○병원장에 대한 진료기록감정 촉탁결과, 변론 전체의 취지라. 판단⑴ 「산업재해보상보험법」에 의한 재요양은 일단 요양이 종결된 후에 당해 상병이 재발하거나 또는 당해 상병에 기인한 합병증에 대하여 실시하는 요양이라는 점 외에는 최초의 요양과 그 성질을 달리할 것이 아니므로, 재요양의 요건은 요양 종결된 후에 실시하는 요양이라는 점을 제외하고는 요양의 요건과 다를 바가 없고, 따라서 재요양의 요건으로는 요양의 요건 외에 당초의 상병과 재요양 신청한 상병과의 사이에 의학상 상당인과관계가 있다고 인정되고, 당초 상병의 치료종결시 또는 장해급여 지급 당시의 상병 상태에 비하여 그 증상이 악화되어 재요양을 함으로써 치료효과가 기대될 수 있다는 의학적 소견이 있다는 것으로 족하고, 당초 상병의 치료종결시 또는 장해급여 지급 당시의 상병 상태에 비하여 그 증상이 현저하게 악화되어 적극적인 치료의 필요성이 인정되는 경우만 재요양을 인정할 것은 아니다(대법원 2002. 4. 26. 선고 2002두1762 판결 등 참조).⑵ 위와 같은 법리에 따라 이 사건을 보건대, 앞서 인정한 사실관계에 비추어 알 수 있는 아래와 같은 사정을 고려하면, 이 사건 상병에 대한 재요양 요건은 충족되었다고 보는 것이 타당하므로, 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하다.㈎ 원고가 2013. 8. 20. 받은 재수술(변연절제술, 윤활막절제술 및 외측인대복원술)은 ‘우측 주관절 윤활막염 및 내반 불안정성’에 대한 것이었는데, 진료기록 감정의는 ‘윤활막염’은 이 사건 상병과 인과관계가 없지만, ‘내반 불안정성’은 기존 증상이 악화된 것으로 이 사건 상병과 상당인과관계가 있다는 취지의 견해를 밝혔다.㈏ 원고는 2013. 3. 15. 1차 수술을 받았음에도 지속적으로 통증을 호소하다가 2013. 8. 20. 재수술을 받은 후 증상이 호전되었는바, 위 재수술의 치료효과에 따른 것이라고 보는 것이 합리적이다.㈐ 한편 2013. 6. 20.자 장해진단서(갑 제10호증)에는 원고의 증세가 고정되었다고 기재되어 있으나, 위와 같은 사정을 고려하면, 그 기재만으로는 1차 재요양 종결 당시인 2013. 6. 20.경 원고의 증세가 고정되어 적극적인 치료로도 그 호전을 기대할 수 없는 상태였다고 단정하기 어렵다.㈑ 위와 같이 원고가 이 사건 2차 재요양 신청 당시 호소하던 증상 중 ‘우측 주관절 내반 불안정성’은 이 사건 상병이 악화되어 나타난 증상으로 볼 수 있고(다만 ‘우측 주관절 윤활막염’은 이 사건 상병과 무관함), 2013. 8. 20. 재수술로 위와 같은 증상이 호전된 점에 비추어 2차 재요양을 통한 치료효과도 기대할 수 있었던 것으로 볼 수 있는 이상, 이 사건 상병에 대한 2차 재요양은 그 요건을 갖추었다고 보는 것이 타당하다.3. 결론그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 있어 인용할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론을 달리하여 부당하므로 취소하고 이 사건 처분을 취소하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2