진료비부지급처분취소

【연관판결】서울행정법원,2013구합9175,1심【주문】1. 제1심 판결을 취소한다.2. 피고가 2012. 5. 9. 원고에 대하여 한 진료비부지급 처분을 취소한다.3. 소송총비용은 피고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위이 부분에 관하여 설시할 이유는 제1심 판결문 이유 부분의 제1항과 같으므로 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 의하여 이를 그대로 인용한다.2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장 및 관계법령이 부분에 관하여 설시할 이유는 제1심 판결문 이유 부분의 제2의 가.항 및 나.항과 같으므로 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 의하여 이를 그대로 인용한다.나. 인정사실이 부분에 관하여 설시할 이유는 제1심 판결문 이유 부분의 제2의 다항 마지막 부분의 [인정근거]란에 '당심의 분당○○대학교병원장에 대한 진료기록감정결과'를 추가하고, 제2.다.항의 '1) 의학적 소견' 항목 말미에 아래와 같이 라)항을 추가하는 외에는 1심 판결문 이유 부분의 제2의 다항과 같으므로 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 의하여 이를 그대로 인용한다.라) 당심의 ○○○○대학교병원장에 대한 진료기록감정결과○ 소외1이 산업재해를 당한 다음날인 2011. 4. 7. 촬영된 소외1의 CT 영상에 의하면 소외1의 상태는 12흉추체에 쐐기모양 추체변형이 50% 미만이고, 분절 후만각이 26도 정도였던 것으로 보이나, 그로부터 후 7개월 후인 2011. 11. 2.경 촬영된 소외1의 척추 MRI 영상에 의하면 소외1의 상태는 골절의 압박률이 50% 이상이며, 골절부 후만 변형각은 26도에서 41.6도로 악화되었으며, 추체골은 유합되지 않고 아물지 않은 것으로 보인다.○ 소외1이 원고 병원에 내원한 이후인 2012. 2. 22. 촬영된 소외1의 단순 흉 요추부 영상에 의하면, 소외1의 상태는 12흉추체에 쐐기모양의 변형(압박률)이 60% 이상으로, 흉추 후만각은 64.9도로(정상수치는 20~40도), 흉요추 이행부의 수치는 38.5도(정상치는 0~15도)로, 요추 전만각은 64.5도(한국인의 정상수치는 50~55도)로 각 악화되어 있었다.○ 2012. 2. 21. 소외1이 원고 병원에 내원하였을 당시의 의무기록에 의하면 소외1은 ○○정형외과의원 담당의사의 보존적 치료에도 불구하고 허리통증이 호전되지 않고 허리가 점점 구부러졌던 것으로 보인다.또한, 2012. 2. 22. 소외1에게 시행된 척추조영술 CT검사결과에 의하면 척추의 3주(전주, 중주, 후주) 중 전주와 중주에 걸친 방출성 골절로 골유합에 실패한 골 괴사 소견이 보인다.○ 소외1에 대한 진료기록 등을 종합할 때, 소외1은 보건복지부 고시에서 인정하는 불안정성 골절 5개 항목 중 '방출성 척추골절로 인해 후만각 30도 이상 또는 압박율 40% 이상의 변형이 있거나 척추관 침습이 50% 이상인 경우' 및 '적절한 보존적 요법에도 불구하고 심한 동통 또는 신경증상을 동반한 후만각의 진행이 발생하는 경우'에 해당한다.다. 판단1) 산업재해보상보허법(이하 '산재법'이라고 한다) 제45조, 같은 법 시행규칙 제29조의 규정에 의하면, 산재보험 의료기관이 산업재해를 당한 근로자에게 요양을 실시하고 피고에 대하여 그에 소요된 진료비를 청구한 경우 그 지급 여부는 그 진료가 의학적으로 가능한 것인지, 시술 후의 예후가 좋은지 여부에 좌우되는 것이 아니라 진료비 청구명세 중 산재보험 요양급여기준을 위반한 사항이 없는지, 치료가 업무상의 재해를 입은 근로자의 요양에 필요하고 적정한 것이었는지 여부에 좌우된다고 할 것이므로, 산재보험 의료기관은 진료비 지급기준 자체가 명백히 잘못 설정된 것이라는 등의 특별한 사정이 없는 한 환자에게 한 시술이 산재보험법령에 의하여 고시된 요양급여 인정 기준에 부합하는 경우에만 피고에 대하여 진료비를 청구할 수 있다고 할 것이다. 따라서 원고가 이 사건 수술을 실시한 후 피고에게 해당 진료비를 청구하기 위해서는 앞서 본 법령 및 이 사건 고시 중 척추경 나사를 이용한 척추고정술 인정기준을 충족하여야 한다.2) 그런데, 갑 제3, 4호증의 각 기재, ○○대학교 ○○병원장 및 분당○○대병원장에 대한 각 진료기록감정결과에 의하면, 소외1의 이 사건 수술 당시의 상태는 이 사건 고시 중 '제12흉추 방출성 척추골절로 인해 후만각 30도 이상 또는 압박율 40% 이상의 변형이 있거나 척추관 침습이 50% 이상인 경우' 및 '적절한 보존적 요법에도 불구하고 심한 동통 또는 신경증상을 동반한 후만각의 진행이 발생하는 경우'에 해당하였으며, 이 사건 수술은 이를 치료하기 위한 적정한 것이었다고 봄이 상당하다(원심 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에서 소외1의 당시 상태에 관하여 일부 불명확하게 감정된 것은 2011. 11. 2. 촬영된 소외1의 척추 MRI 영상을 참조할 수 없었기 때문으로 보인다).3) 따라서, 원고가 소외1에 대하여 실시한 이 사건 수술이 이 사건 고시에서 정한 척추고정술의 인정기준에 해당하지 않음을 전제로 하는 피고의 이 사건 처분은 위법하다.3. 결론그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론을 달리하여 부당하므로 제1심 판결을 취소하고 이 사건 처분을 취소하기로하여, 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2