요양급여일부부지급결정취소

【연관판결】광주지방법원,2013구단515,1심-대법원,2017두47458,3심【주문】1. 원고의 항소를 기각한다.2. 항소비용은 원고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】제1심 판결을 취소한다. 피고가 2013. 2. 7. 원고에 대하여 한 요양급여청구에 대한 일부 부지급 결정처분을 취소한다.1. 처분의 경위 등가. 원고의 업무상 재해 및 피고의 요양승인 등1) 원고는 ○○○○ 합자회사에서 운전기사로 근무하던 중 1999. 12. 31. 다른 용차를 뒤에서 충격하는 사고를 내었다. 피고는 위 사고로 인하여 원고가 입은 '경추부 염좌 및 요추부 염좌(이하 '이 사건 최초상병'이라 한다)'를 업무상 재해로 인정하였다.2) 원고는 2000. 7.경 피고에게 '제5-6경추 추간판핵탈출증, 제4-5요추 추간판핵탈출증' 등을 추가상병으로 하여 요양급여 신청을 하였다. 피고는 이에 대하여 승인하지 아니하는 처분을 하였다.3) 원고는 이에 대하여 추가상병불승인결정처분취소청구의 소를 제기하였는바, 재판부의 조정권고(광주고등법원 2004누755)에 따라 피고는 2005. 6.경 '제5-6경추 추간판핵탈출증, 제4-5요추 추간판핵탈출증(이하 '이 사건 추가상병'이라 한다)'을 추가상병으로 승인하였고, 원고는 2005. 6.경부터 '제5-6경추 추간판핵탈출증, 제4-5요추 추간판핵탈출증'에 대한 요양을 시작하였다.나. 원고의 요양기간 연장신청 등1) 원고는 이 사건 추가상병에 관한 소송 기간에 주로 한방치료 등 보존적 치료를 받아오다가, 2006. 2. 14. 이 사건 추가상병 중 '제4-5요추 추간판탈출증 및 협착증'에 대하여 후방감압술을 시행받았다.2) 원고는 그 후에도 이 사건 최초상병 및 추가상병에 대하여 입원치료 및 통원치료를 받아 요양을 하던 중 2006. 7. 24. 피고에게 '2006. 7. 16.부터 2006. 10. 31.까지' 요양기간 연장신청을 하였다. 피고는 2006. 7. 31. 이에 대하여 이 사건 최초상병 및 추가상병은 그 증상이 고정된 상태이므로 2006. 7. 31.자로 치료를 종결함이 타당하다는【이유】로 2006. 7. 16.부터 2006. 7. 31.까지의 요양기간 연장만을 승인하고, 2006. 8. 1.부터 2006. 10. 31.까지의 요양기간 연장신청을 승인하지 아니하는 처분을 하였다.3) 원고는 이에 대하여 요양불승인처분취소청구의 소를 제기하였으나(광주지방법원 2007구합4766), 제1심 법원은 2009. 5. 14. 원고의 청구를 기각하는 판결을 선고하였다. 원고는 제1심 판결에 대하여 불복, 항소하였고(광주고등법원 2009누989), 항소심 법원은 2010. 10. 14. 제1심 판결을 취소하고 원고의 청구를 인용하는 판결을 선고하였다. 피고는 항소심 판결에 대하여 불복, 상고하였으나(대법원 2010두24999), 대법원은 2011. 3. 10. 피고의 상고를 기각하여 위 항소심 판결은 2011. 3. 14. 확정되었다. 4) 피고는 위 판결에 따라 원고에 대하여 2006. 8. 1.부터 2006. 10. 31.까지 요양 기간 연장을 승인하는 재처분(이하 '이 사건 재처분'이라 한다)을 하였다.다. 원고의 진료계획서 제출 등1) 원고는 2011. 3. 24. 피고에게 '2011. 3. 23.부터 2011. 5. 31.까지 통원치료'를 내용으로 하는 진료계획서를 제출하였다. 피고는 이에 대하여 2011. 5. 13. 위 진료계획서는 진료계획서로서 부적합하고, 원고에게 적극적인 치료가 필요한 경우에는 재요양을 신정하여야 한다는 이유로 위 진료계획서를 승인하지 아니하는 처분을 하였다.2) 원고는 이에 대하여 진료계획서불승인처분취소청구의 소를 제기하였으나(광주지방법원 2011구합1740), 제1심 법원은 2011. 12. 8. 원고의 청구를 기각하는 판결을 선고하였다. 원고는 제1심 판결에 대하여 불복, 항소하였으나(광주고등법원 2012누26), 항소심 법원은 2012. 7. 19. 원고의 항소를 기각하는 판결을 선고하였고, 원고가 항소심 판결에 대하여 불복, 상고하였으나(대법원 2012두18653), 대법원은 2012. 11. 15. 원고의 상고를 기각하였다.라. 원고의 장해급여 신청 및 지급 한편, 원고는 2009. 7. 27. 피고에게 이 사건 최초상병 및 추가상병에 대한 장해급여를 신정하였고, 피고는 이 사건 최초상병 및 추가상병으로 인하여 국부에 완고한 신경증상이 남은 후유장해가 발생하였다고 판단하여 원고에게 장해급여 10,072,280원을 지급하였다.마. 원고의 요양비 청구 등1) 원고는 2013. 1. 16. 피고에게, 위 다항 기재 요양기간 연장신청에 관한 소송 기간에 이 사건 최초상병 및 추가상병에 대한 요양을 받지 못하였으므로 그에 관한 판결이 확정된 2011. 3. 14.까지 원고가 이 사건 최초상병 및 추가상병에 대하여 지출한 진료비를 피고가 지급하여야 한다고 주장하면서, '2006. 8. 1.부터 2011. 3. 14.까지'의 요양비를 청구(이하 '이 사건 요양비청구'라 한다)하였다.2) 원고는 위와 같이 요양비를 청구하면서 ○○○병원의 소견서를 첨부하였는데, 그 소견서에는 이 사건 추가상병으로 2006. 8. 1.부터 2011. 3. 14.까지 원고에 대한 경과관찰 및 약물치료를 시행하였다고 기재되어 있다.3) 피고는 2013. 2. 7. 원고에게, 이 사건 재처분에 따라 요양기간이 연장된 2006. 8. 1.부터 2006. 10. 31.까지 원고가 지출한 진료비 245,000원에 대하여만 요양비를 지급하고, 이 사건 재처분으로 연장된 요양기간이 종료된 이후인 2006. 11. 1.부터 2011. 3. 14.까지 원고가 지출한 진료비에 대하여는 요양비를 지급하지 않는다는 통지 (이하 위 통지 중 요양비 부지급 부분을 '이 사건 처분'이라 한다)를 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 5 내지 8, 14호증, 을 제1 내지 7호증(가지 번호 있는 것은 가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 2006. 2. 14. '제4-5요추 추간판탈출증 및 협착증'에 대하여 후방감압술을 시행받은 이후 이 사건 최초상병 및 추가상병 외의 '제4-5요추 경막외 섬유증식증, 척추불안정증(이하 '2차 추가상병'이라 한다)'이 발생하였다. 이 사건 요양비청구는 이 사건 재처분으로 연장된 요양기간이 종료된 2006. 11. 1. 이후 기간에 대한 요양기간 연장신청이나 이 사건 추가상병의 재발에 따른 재요양 신청 또는 2차 추가상병에 관한 추가상병 요양급여 신청을 한 것으로 볼 수 있다. 그럼에도 2006. 11. 1. 이후 기간에 대한 요양기간 연장신청, 재요양 신청, 추가상병 요양급여 신청 등과 그에 대한 승인이 없었다는 이유로 이 사건 처분을 한 것은 위법하거나 부당하다.나. 판단1) 2006. 10. 31. 당시 이 사건 최초상병 및 추가상병의 치유 여부 및 원고 주장 2차 추가상병의 발생 시기 등가) 산업재해보상보험법 제5조 제4호는 '치유란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다.'고정하고 있고, 산업재해보상보험법 관련 규정의 내용과 그 입법 취지 등을 종합하여 보면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만 필요한 경우에는 치료의 종결사유에 해당한다고 할 것이다(대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결 등 참조).나) 앞서 든 증거들에 변론 전체의 취지를 종합하면, ① 요양기간 연장신청 불승인처분 취소청구의 소송 과정에서 실시한 ○○대학교병원장에 대한 신체감정촉탁의 결과는『원고가 2006. 2. 14. '제4-5요추 추간판 탈출증 및 협착증'에 대하여 후방감압술을 시행받은 이후 2006년과 2008년에 각 시행한 MRI 결과 저명한 신경압박 소견은 관찰되지 않고, 제4-5요추 전방전위증이 가벼운 정도로 관찰되나 불안정성은 없는 것으로 판단되며, 이는 후방감압술 시행 이후 퇴행성 변화 때문인 것으로 생각되고, 증상이 고정되어 향후 적극적인 치료는 의미 없을 것으로 생각된다』라는 것이었던 사실, ② 같은 소송 과정에서 실시한 ○○○○병원에 대한 사실조회의 결과는『원고가 2006. 2. 14. 후방감압술을 시행받을 당시 제4-5요추 척추불안정증은 관찰되지 아니하였고, 2009. 4. 3. 요추 방사선 촬영 결과 제4-5요추 전방전위증이 약 4mm정도 관찰되며, 이는 2006. 6. 28. 요추 방사선 촬영 결과에서 관찰되지 아니하였던 소견이고, 즉 약 3년 동안 원고의 제4-5요추에서 척추불안전증이 발생하여 점점 악화되고 있어 적절한 치료 가 필요하다』라는 것이었던 사실을 인정할 수 있다.다) 위 인정사실에 의하면, 이 사건 재처분으로 연장된 요양기간이 종료된 2006. 10. 31. 당시 이 사건 최초상병 및 추가상병은 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 위 증상이 고정된 상태에 이르렀고, 원고 주장의 2차 추가상병은 적어도 2008년 이후에 발생하였다고 보인다(진료계획서 불승인처분 취소청구의 소에 관한 확정판결도 같은 취지로 판단하였다).따라서 이 사건 재처분으로 연장된 요양기간이 종료된 2006. 11. 1. 이후 기간에 대하여 이 사건 최초상병 및 추가상병에 관한 요양기간 연장은 가능하지 않다고 할 것이므로, 설령 원고 주장과 같이 이 사건 요양비청구를 2006. 11. 1. 이후 기간에 대한 요양기간 연장신청으로 볼 수 있다고 하더라도 그 요양기간 연장신청은 이유 없다고 할 것이다.2) 이 사건 요양비청구를 이 사건 추가상병의 재발에 따른 재요양 신청이나 2차 추가 상병에 관한 추가상병 요양급여 신청으로 볼 수 있는지 여부가) 살피건대, 앞서 든 증거들에 변론 전체의 취지를 종합하면, 원고가 이 사건 요양비청구를 하면서 첨부한 소견서에, 상병명으로 '제5-6경추 추간판 탈출증', '제4-5 요추 추간판 탈출증' 등 이 사건 추가상병에 관한 상병명만 기재되어 있고, 진료소견으로 '2006. 8. 1.부터 2011. 3. 14.까지 경과관찰 및 약물치료를 시행하였다'라고 기재되어 있는 사실을 인정할 수 있다.나) 위 인정사실에 의하면, 이 사건 요양비청구를 하면서 첨부한 소견서에 2차 추가상병에 관한 상병명이 기재되어 있지 아니하여 이 사건 요양비청구를 2차 추가상병에 관한 추가상병 요양급여 신청으로 보기 어렵고, 위 소견서의 진료소견은 이 사건 추가상병에 관한 기존 치료의 연속선상에서 치료를 하였다는 의미라고 할 것이어서 이 사건 요양비청구를 이 사건 추가상병의 재발에 따른 재요양 신청으로 보기도 어렵다 (피고 역시 이 사건 요양비청구를 이 사건 추가상병의 재발에 따른 재요양 신청이나 2차 추가상병에 관한 추가상병 요양급여 신청으로 보지 않은 결과 그에 관한 판단도 하지 아니하였다. 따라서 피고가 이 사건 처분으로 이 사건 추가상병의 재발이나 2차 추가상병의 존재를 인정하지 아니하였다고는 볼 수 없다).3) 소결론원고가 이 사건 추가상병의 재발에 따른 재요양 신청이나 2차 추가상병에 관한 추가상병 요양급여 신청을 할 수 있음은 별론으로 하더라도, 이 사건 요양비청구를 통하여서는 이 사건 최초상병 및 추가상병이 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 증상이 고정된 상태에 이른 이후인 2006. 11. 1.부터 2011. 3. 14.까지 원고가 지출한 진료비를 피고에게 청구할 수 없다고 할 것이므로, 이 사건 처분은 적법하다고 할 것이다(한편, 원고는 이 사건 처분이 요양기간 연장신청 불승인처분 취소청구의 소, 진료계획서 불승인처분 취소청구의 소에 관한 각 확정판결의 기판력이나 기속력에 반한다고 주장하나, 위 각 소에 관한 확정판결은 피고가 2006. 7. 31. 원고에 대하여 한 요양기간 연장신청 불승인처분의 위법 여부 또는 2011. 5. 13. 원고에 대하여 한 진료계획서 불승인처분의 위법 여부에 대한 것이고, 이 사건 처분은 위 각 확정판결에서 위법 여부를 판단한 처분들과는 다른 별도의 처분이므로 이 사건 처분이 위 각 확정판결의 기판력이나 기속력에 반한다고 볼 수 없다).3. 결론 그렇다면 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론 같이하여 정당하므로 원고의 항소를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2