요양급여조정지급처분취소

【연관판결】서울행정법원,2014구단5029,1심【주문】제1심판결을 취소한다.이 사건 소를 각하한다.소송총비용은 원고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】청구취지피고는 원고에게 991,500원 및 이에 대하여 2013. 2. 14.부터 소장부본 송달일까지 연5%의, 그 다음날부터 다 갚는 날까지 연 20%의 비율에 따른 돈을 지급하라는 판결.항소취지제1심판결을 취소한다. 원고의 청구를 기각한다는 판결.【이유】1. 기초사실[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 1~4, 을 1, 변론 전체의 취지가. 원고는 개인사업자인 소외1(상호: ○○ ○○여행사)에게 고용되어 주식회사 ○○○○○○○(이하 '소외 회사'라 한다.)에 지입된 소외1 소유의 버스를 운전하던 중 2012. 6. 22. 과실로 시설물을 충격하는 사고(이하 '이 사건 재해'라 한다.)를 당하여 "우측 제7늑골 골절, 경추의 염좌 및 긴장, 요추의 염좌 및 긴장"(이하 '이 사건 상병' 이라 한다.) 진단을 받고, 피고로부터 요양승인을 받았다.나. 한편 원고는 위 사고에 대하여 소외 회사가 '○○ ○○○○○○○○조합 연합회 공제조합'(이하 '공제조합'이라 한다.)에 가입한 종합보험 중 '자기신체사고 보험금'으로 991,500원(이하 '이 사건 보험금'이라 한다.)을 지급받았다.다. 원고는 2013. 1, 7. 피고에게 산재승인 전 진료비 2,401,456원을 요양비로 청구 하였는데, 피고는 2013. 1. 30. 위 공제조합으로부터 수령한 이 사건 보험금 991,500원을 공제한 나머지만 지급하였다.라. 피고는 2013. 2. 15. 원고에게 '원고가 공제조합으로부터 수령한 이 사건 보험금 991,500원에 대하여는 산업재해보상보험법 80조 3항에 의하여 요양급여 지급대상이 아니다.'라며 위와 같이 요양급여에서 공제한 사유를 통지하였다(이 부분 결정을 '요양비 일부 부지급결정'이라 한다).2. 직권판단원고는, 이 사건 보험금 991,500원을 포함한 전체 진료비 2,401,456원에 대하여 이미 요양비 지급결정이 내려진 것을 전제로, 피고가 위 전체 진료비 중 이 사건 보험금 상당액을 공제하고 나머지 금액만을 요양비로 지급한 것은 부당하다고 주장하면서 피고에게 위 공제된 991,500원의 요양비와 그에 대한 지연손해금의 지급을 구한다.그러나 갑4, 5, 6에 의하면 피고가 이 사건 공제된 보험금 상당액에 관하여 이를 요양비에서 공제해야 하므로 지급하지 아니하겠다는 요양비 일부 부지급결정을 한 사실이 인정될 뿐, 이를 포함한 전체 진료비에 대하여 피고의 요양비 지급결정이 있었다고 볼 만한 증거가 없다.한편, 산업재해보상보험법 11조 1항 3호, 36조 2항, 82조, 103조의 규정을 종합하면, 산업재해보상보험법에 의한 보험급여는 같은 법에 정해진 절차에 따라 행정기관이 보험급여의 결정을 함으로써 급여의 내용이 구체적으로 정해지고 수급권자는 이에 의하여 비로소 근로복지공단에 대하여 그 보험급여를 청구하는 구체적인 권리를 취득하는 것이므로 그 이전에는 구체적인 일정한 보험금 급부청구권을 가지지 아니한다. 따라서 근로복지공단이 행하는 보험급여 지급결정은 수급권자에 대한 관계에서 구체적인 급부 청구권을 발생시기는 효력을 가지는 것으로 해석되므로 수급권자라고 하더라도 근로복지공단의 지급결정 없이는 직접 근로복지공단을 상대로 보험급여의 지급청구를 구하는 것은 허용되지 아니하고 그러한 소는 부적법하다(대법원 2008. 2. 1. 선고 2005두12091 판결 참조).결국, 피고가 이 사건 보험금에 해당하는 금액에 관하여는 요양비를 지급하지 않기로 하였을 뿐 이를 지급하기로 하는 보험급여에 관한 결정을 하지 않은 상태에서 원고가 곧바로 이 사건 보험금에 해당하는 금액의 요양비의 지급을 구하는 것은 허용될 수 없으므로 원고의 이 사건 소는 부적법하다(그뿐 아니라 을1에 의하면, 피고가 2015년 3월 무렵 요양비 일부 부지급결정을 취소하고 나머지 991,500원 부분도 원고에게 지급 하였는바, 이에 의하면 피고는 결국 위 공제된 요양비에 대하여도 사후에 급여의 결정을 한 것으로 보인다. 그렇다면 이 사건 변론종결 당시로는 원고에게 구체적인 급여청구권이 발생하였다고 볼 여지도 있으나, 피고가 소송 외에서 원고의 주장을 받아들여 그 처분을 취소하고 공제된 요양비를 모두 지급한 이상 원고가 이 사건 소로써 이 부분 요양비의 지급을 구할 이익이 있다고 보기도 어렵다).3. 결론그렇다면 이 사건 소는 부적법하므로 각하하여야 한다. 이와 결론을 달리한 제1심 판결은 부당하므로 이를 취소하고 이 사건 소를 각하하며, 소송비용의 부담에 관하여는 행정소송법 8조 2항, 민사소송법 99조를 적용하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2