최초요양급여불승인처분취소

【연관판결】서울행정법원,2013구단10581,1심【주문】1. 원고의 항소를 기각한다.2. 항소비용은 원고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】제1심판결을 취소한다. 피고가 2013. 1. 29. 원고에 대하여 한 요양급여 불승인처분을 취소한다.【이유】1. 제1심판결의 인용이 법원이 설시할 이유는, 제1심판결의 '3.의 다. 판단' 부분(제1심판결 제6면 8행부터 제7면 5행까지)을 아래와 같이 수정하는 되에는 모두 제1심판결 이유와 같으므로, 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 의하여 이를 인용한다.2. 원고의 주장에 대한 판단가. 주장 요지원고는 업무 수행 중이던 2012. 12. 10. 16:00경 사무실로 들어가다가 빙판길에 미끄러져 넘어졌고, 이로 인하여 우측 견관절 회전근개 파열(이하 '이 사건 상병'이라 한다)의 진단을 받았다. 비록 원고가 같은 부위에 기왕증이 있었다 하더라도 이 사건 사고로 인하여 증상이 발현·악화되었음이 분명한 이상 이 사건 상병은 위 사고와 인과관계가 있는 것으로서 업무상 재해에 해당한다고 보아야 하고, 이와 다른 취지에서 한 이 사건 처분은 위법하다.나. 판단살피건대, 산업재해보상보험법의 규율대상인 '업무상 재해'에 해당하기 위해서는 업무와 재해발생 사이에 인과관계가 인정되어야 하고, 이와 같은 인과관계는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다. 그런데 이 판결이 인용한 제1심판결의 이유에서 채택한 증거에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정에 비추어 보면, 원고가 업무 수행 중에 이 사건 사고를 당하였는지 여부와 이 사건 사고로 인하여 이 사건 상병이 발병하였는지 여부가 모두 불분명하여 그 주장을 사실로 인정하기 어렵고, 달리 이를 인정할 만한 증거도 없으므로, 결국 망인의 업무와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 있다고 인정하기 어려울 따름이다.즉, ① 원고의 최초 내원일은 2012. 12, 12,인데, 초진 소견서에는 내원 경위에 관하여 이 사건 사고와 관련된 언급이 전혀 없고, 원고가 호소하는 우측 어깨 통증에 대해서만 언급되어 있다. 또한 이 사건 사고를 현장에서 직접 목격한 사람은 없고, 주로 원고로부터 전해들은 이야기를 근거로 진술하고 있을 따름이다.② 원고는 2013. 1. 2. 요양신청을 하면서 재해일자를 "2012. 12. 11. 10:30경"으로 기재하였다. 그런데 회사 측의 보험가입자 의견서(을 제2호증)를 통하여 위 시간에는 원고가 도저히 사무실에 도착할 수 없었다는 점이 확인되자, 일자와 시간을 "2012. 12. 10, 15:00경"으로 변경하였다. 원고가 주장하는 사고 일시와 요양 신청일이 그리 멀리 떨어져 있지 않은 점에 비추어 보면, 그 일자는 차치하고라도 사고 시각의 오전, 오후를 혼동하였다는 것은 쉽게 납득이 가지 않고, 이는 사고 일시나 경위에 대한 원고 주장의 신빙성을 의심하기에 충분한 사유가 된다.③ 제1심 진료기록감정 결과에 따르면, 견관절의 회전근개 파열은 의학적으로 그 원인이 명확히 밝혀져 있지 않고 회전근개 자체의 퇴행성 병변 진행과 과도한 인장력, 반복적 충격 등 외부적 원인이 복합적으로 작용하여 발생하는 것으로 알려서 있다고 한다. 그런데 원고는 이미 2003년에 2차례, 2007년에 3차례나 어깨 부위 통증 또는 질환으로 진료를 받아 왔고, x-ray 사진을 보더라도 원고 연령대의 평균적인 상태에 비해 우측 견관절의 퇴행성 변화가 더 심한 편이라는 제1심 진료기록 감정의의 의학적 소견도 있다.3. 결론그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 이를 기각할 것인바, 제1심판결은 이와 결론을 같이하여 정당하므로 원고의 항소를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2