추가상병불승인처분취소

【연관판결】대구지방법원,2013구단2964,1심【주문】1. 피고의 항소를 기각한다.2. 항소비용은 피고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】1. 청구취지 : 피고가 2013. 9. 4. 원고에 대하여 한 추가상병불승인처분을 취소한다.2. 항소취지 : 제1심 판결을 취소한다. 원고의 청구를 기각한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고의 최초 요양1) 원고는 ○○○○○○ 주식회사의 근로자로 근무하던 중, 2013. 5. 5. 17:30경 ○○대학교 ○○캠퍼스 동문 ○○은행 건물의 2층 화장실에서 내부 철거 작업을 하다가 떨어지는 창틀에 머리를 부딪치는 사고(이하 ‘이 사건 사고’라 한다)를 당하여 ‘목척수 손상, 안면부 다발성 개방성 상처, 뇌진탕, 경추 염좌, 요추 염좌, 우측 수부 염좌, 양측 견관절부 염좌 및 타박상, 양측 전박부 찰과상 및 좌상’(이하 '승인 상병'이라 한다)을 입었다.2) 원고는 이 사건 사고가 업무상 재해로 인정되어 피고로부터 2013. 12. 31.까지 요양승인을 받고 요양을 하였다.나. 원고의 추가상병승인신청 및 피고의 불승인처분1) 원고는 2013. 7. 24.경 ‘외상성 신경 축색 손상’(이하 ’이 사건 상병‘이라 한다)의 진단을 받고, 2013. 8. 7. 피고에게 이 사건 상병에 대하여 추가상병승인신청을 하 였다.2) 피고는 2013. 9. 4. 원고에 대하여 「원고가 이 사건 상병과 관련하여 호소하는 잔존 증상은 외상의 기전이나 MRI 소견 등으로 보아 기존 승인 상병인 경척수 손상에 의한 것으로 보인다」는 이유로 위 추가상병신청을 승인하지 아니하는 처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3호증(가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 이 사건 사고 당시 떨어지는 창틀에 머리를 부딪친 후 머리가 심하게 젖혀지면서 흔들렸고, 이로 인하여 머리에 가속-감속-회전의 힘이 복합적으로 작용하여 이 사건 상병이 발병하였다. 또한 이 사건 상병은 뇌 확산 텐서영상 검사(DTI 검사)를 통해 진단되어 의학적 근거가 있고, 원고에게 남아 있는 목 주변, 어깨 및 다리 통증, 근력 저하의 증상은 위 상병의 전형적 증상에 해당한다. 따라서 이 사건 상병과 이 사건 사고 사이에 상당인과관계가 인정됨에도 불구하고, 이와 다른 전제에서 원고의 추가상 병신청을 불승인한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 관계법령별지 관계법령 기재와 같다.다. 의학적 견해1) 주치의 소견○ 추가상병명 : 외상성 신경 축색 손상○ 추가상병사유 : 사고로 인해 발병한 상병이나 초진시 발견하지 못하고 지속적인 통증 호소로 ○○대학교병원 진료(DTI 검사 결과 분석상 축색 손상 소견) 후 상병 발견되어 추가 상병 신청함.○ 추가상병의 일반적 발병원인 : 외상으로 인해 발병○ 환자의 추가상병 발병원인 : 외상으로 인해 발병2) 피고 자문의사회의 심의소견: 이 사건 상병에 관한 소견은 확인되지 않고 원고의 증상은 경척수 손상으로 인한 증상임.3) 제1심 법원의 ○○대학교 ○○○○○○병원장에 대한 신체감정촉탁결과○ 원고의 신체에 존재하는 부상 : 우측 편마비 및 미만성 축삭(=축색) 손상○ 원고의 현증상- 우측 상하지의 마비 및 통증, 균형감각 저하, 기억력 저하 등을 호소함.- 우측 편마비로 인하여 우측 상지 및 양 하지의 기능에 제한이 있고, 기립 보행시 제한이 있어 타인의 도움이 필요한 상태임.- 2014. 6. 27. 시행한 도수 근력 검사상 우측 상지 3등급, 우측 하지 2-3등급을 보임.- 2014. 7. 1. 시행한 인지평가상 지능지수(IQ) 87로 평균 하 수준, 기억지수(MQ) 87로 평균 하 수준을 보임.- T2 weighted image, FLAIR image, T2-weighted gradient recalled echo 영상에서는 이상 소견 보이지 않음.- DTI 검사 결과 양측 피질 척수로의 손상(특히 좌측 손상이 심함), 양측 피질 그물 경로의 손상, 양측 띠다발의 손상, 우측 척수 시상로의 손상이 확인되는데, 좌측 피질 척수로의 손상은 우측 편마비와, 양측 피질 그물 경로의 손상은 균형감각의 저하 및 독립적 기립 보행을 하지 못하는 것과, 양측 띠다발의 손상은 IQ, MQ의 저하와, 우측 척수 시상로의 손상은 원고가 호소하는 통증과 각 관련이 있을 것으로 판단됨.○ 신경 축색 손상은 가속-감속의 결과로 일어나는 축색의 신전과 파열에 의한 손상을 의미하고, 축색 내의 세포골격이 단절되어 축색 운반 및 전달의 장해가 오는 것이 원인이 됨.○ 원고가 이 사건 사고 당시 머리가 심하게 흔들렸다고 하며, 수 분간 의식소실이 있었다고 하는바, 이는 가속-감속 기전에 의한 축색 손상과 관련이 있을 것으로 판단됨.○ 신경 축색 손상은 외상에 의해 나타나는 뇌손상의 종류 중 하나로 뇌에 충격이 가해졌을 때 생기는 손상임. 뇌진탕, 뇌좌상, 두개골 골절은 낮은 속도의 충격에 의해 발생할 수 있는 손상이나, 신경 축색 손상은 가속-감속의 결과로 발생하는 손상이어서 서로 다른 기전에 의한 손상이기 때문에 뇌진탕, 뇌좌상, 두개골 골절로 외상의 정도를 분류하여 판단할 수 없음.4) 제1심 법원의 대한의사협회에 대한 사실조회결과○ 두부 외상은 국소적인 부위만의 손상을 보이는 국소성 손상과 대뇌 전반적인 기능저하 또는 손상을 동반하는 미만성 손상으로 구분하며, 국소성 손상의 예로는 외력의 접촉 부위에 발생하는 두개골 골절, 뇌좌상을 들 수 있고, 미만성 손상의 예는 뇌진탕과 미만성 축색 손상이 대표적임.○ 두부에 외력이 가해질 경우 (관성-비관성의 원칙에 의한) 관성 효과에 의하여 대부분의 뇌손상이유발되며, 미만성 축삭 손상 역시 관성 효과에 의한 손상의 하나임. 뇌에 가해진 외력이 뇌 전반에 걸쳐 미만성으로 작용할 경우, 외상 후 수분-수십분 의식을 잃지만 회복되면 특별한 기질성 후유장해를 초래하지 않는 뇌진탕이 가장 경한 경우이며, 수 시간 이상 의식저하가 동반되는 가장 중한 경우가 미만성 축삭 손상이라고 할 수 있음.○ 미만성 축삭 손상의 경우 혼수상태의 기간과 정도에 따라 다음과 같이 구분 됨. 상당 시간의 혼수상태가 진단의 중요한 전제조건이기에, 단지 MRI 등의 소견상 뇌간, 뇌량의 음영변화가 있다고 하여 미만성 축삭 손상이라고 진단할 수는 없음.- 경도 : 혼수가 6시간에서 24시간 이내인 경우, 전체의 19% 정도- 중등도 : 뚜렷한 뇌간 손상 징후 없이 혼수가 24시간 이상 지속, 전체의 45% 정도 차지- 중증 : 가장 심한 형태로 전체의 36% 정도 차지하며, 제피질이나 제뇌 경직이 흔하고 생존하더라도 심한 장애를 남김.○ 뇌좌상이나 두개골 골절과 이 사건 상병은 발생기전 자체가 상이한 두부 외상들이기에 반드시 뇌좌상이나 두개골 골절 정도의 두부 충격이 있어야 이 사건 상병이 발생하는 것으로 볼 수 없음. 뇌에 가해진 충격이 매우 커서 뇌의 의식중추에 장해가 나타나는 것이 미만성 뇌손상에 해당하는데, 임상적으로 보호장구 없는 추락사고나 헬멧 없이 오토바이를 타다 아스팔트에 머리를 충격한 사고, 고속으로 차량 추돌시 대시보드에 머리를 부딪치는 사고 등이 이 사건 상병이 발생하는 경우이고, 뇌의 의식중 추에 일시적 기능장해를 초래할 정도의 중증 손상들임.○ 뇌 확산 텐서영상 검사(DTI 검사)는 MRI 기법 중 하나로, 뇌백질 내 신경경로 관찰을 위하여 최근 많이 시도되는 기법인데, 재활의학, 물리의학, 영상의학 분야에서 집중적으로 연구하는 단계의 검사로서, 종으로 종주하는 신경경로는 우수하게 조영 하나, 횡으로 횡주하는 신경경로의 관찰 및 뇌수술 후 공기, 혈액, 수술용 클립 등이 있는 인접부위에서는 많은 오류가 발생하는 것으로 알려져 있음.○ 외국 논문의 연구결과에 의하면 DTI 검사는 이 사건 상병에 높은 감수성을 보이고 있으나, 이의 적용과 해석은 제한된 임상 예에만 국한 되어야 하며, 아직 미합 중국의 법정 기준을 충족할 만한 수준에 못 미치기에 법정에서 뇌손상을 받은 근거로 위 검사 소견을 사용할 수 없다는 것임. 따라서 고식적인 영상검사를 보완하는 보완재로만 이용하여야 할 것이며, 고식적 영상검사와 상충된 결과를 보인다면, 고식적 영상 검사의 결과만을 근거로 인용해야 할 것임.5) 당심 법원의 ○○대학교 ○○○○○○병원장에 대한 사실조회결과○ 목척수 손상, 뇌진탕으로 진단받을 경우 상하지 마비증상, 균형감각 등 신체기능 저하 증상이 동반될 수 있고, 뇌진탕의 경우 인지능력 저하증상이 동반될 수 있음.○ 원고의 편마비, 인지기능 저하, 균형 장애 등이 미만성 축삭 손상에 의한 것으로 판단됨.○ 원고는 지능과 기억이 모두 평균 하 수준에 속하고 있으므로 생활하는 데 다소간의 불편을 느낄 수 있으며, 업무 시에도 이전같이 인지와 기억이 되지 않고 있으 므로 불편을 느낄 가능성이 있음.○ 외상성 뇌손상은 고식적인 영상검사(T2 weighted image, FLAIR image, T2-weighted gradient recalled echo 영상 등)에서는 이상소견을 보이지 않는 경우가 흔히 있어 진단이 어려움. 외상성 뇌 손상 후 지속적인 증상이 있지만 고식적인 영상 검사에서 이상을 보일 수 있는 최소 한계치보다 신경학적 손상의 정도가 적을 경우에 고식적인 영상검사에서는 이상이 보이지 않음. 이것은 고식적인 영상검사가 외상성 축색 손상을 감지하는 것에 민감도가 떨어지기 때문임.○ ○○○○협회 회신에서 언급한 바와 같이 과거 CT 등의 고식적 검사상 기질적 병변이 없는데도 사후 부검을 하였더니 미만성 축색 손상을 보인 경우가 있었고, 이런 경우 고강도 MRI는 CT보다 미만성 축색 손상을 잘 관찰할 수 있는 장점이 있음. 하지만 현재는 외상성 뇌손상을 진단하기 위한 영상검사에서 고강도 MRI 역시 CT와 마찬가지로 고식적인 영상검사에 속해 있으며 외상성 축색 손상을 민감하게 반영하지 못하는 단점이 있음. 따라서 미만성 축색 손상이 심하지 않을 경우에는 고강도 MRI에서 나타나지 않을 수 있음.○ DTI 검사는 비교적 최근에 많이 사용하는 MRI 기법이라고는 하나 1990년대 후반부터 사용되어 이미 상당히 많은 연구가 보고된 기법임. 또한 DTI는 현재까지 외상성 축색 손상 같은 뇌백질의 손상에 대해서 가장 잘 반영해 주는 검사임. 즉, DTI는 CT나 고식적인 MRI보다 백질의 미세구조 변화를 민감하게 반영해 줄 수 있으며, 이러한 미세구조적 축삭 손상은 지속적인 뇌진탕 후 증상에 원인일 가능성이 있음. 하지만 정밀한 검사이기 때문에 환자의 손상이 과하게 평가될 수 있는 오류는 있을 수 있겠음.○ T2 weighted image, FLAIR image, T2-weighted gradient recalled echo 영상과 DTI를 단순비교하여 어느 검사 결과가 더 신뢰성이 높다고 판단하기는 어려움. 하지만 미세구조 손상이 있을 경우 T2 weighted image, FLAIR image, T2-weighted gradient recalled echo 영상에서 이상소견을 보이지 않아도 DTI에서 이상 소견이 보이면 외상성 뇌손상이 있는 것을 의심해야 할 것임.○ 수분간 의식을 잃은 경우를 혼수상태라고 볼 수는 없음. 그러나 미만성 축삭 손상의 경우 의식소실이 전제 조건이나 이는 혼수상태를 의미하는 것은 아니며 뇌좌상에 의해서도 미만성 뇌손상이 발생할 수 있음.○ 미만성 축색 손상의 경우 뇌손상 후의 의식소실과 관련이 있다고 알려져 있음. 혼수상태에 이르지 않더라도 뇌손상 후 의식 소실은 미만성 축색 손상에 의한 것일 가능성이 있음.○ 신체기능 저하의 경우 ‘목척수 손상 등’에 의해서도 인지기능과 기억력 저하 증상이 나타날 수 있음. 하지만 심리평가상 이상을 보인 인지기능과 기억력 저하는 ‘목척수 손상 등’에 의해 설명될 수 없으며 미만성 축삭 손상 또는 뇌좌상의 가능성을 시사함.○ 고식적 영상에서는 축삭 손상 소견이 보이지 않으나 DTI 검사에서는 보일 수 있음. 의식소실의 경우에도 소실 기간이 짧아 기준에 따라 축삭 손상의 분류에 해당이 안 될 수 있으나 뇌손상이 없었다고 판단할 수는 없음.○ 상기 사항을 종합하였을 때 원고는 척수손상 외에도 뇌손상의 가능성을 배제 할 수 없음.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 을 제1호증(각 가지번호 포함)의 각 기재, 제1심 법원의 ○○대학교 ○○○○○○병원장에 대한 신체감정촉탁결과 및 대한의사협회에 대한 사실조회결과, 당심 법원의 ○○대학교 ○○○○○○병원장에 대한 사실조회결과, 변론 전체의 취지라. 판단산업재해보상보험법 제5조 제1호 소정의 업무상 재해를 인정하기 위한 업무와 질병 사이의 상당인과관계는 이를 주장하는 측에서 증명하여야 하나 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니고 근로자의 당시 건강상태, 발병경위, 질병의 내용, 치료의 경과 등 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 증명이 있다고 볼 수 있다(대법원 2000. 1. 28. 선고 99두10438 판결, 대법원 2012. 2. 29. 선고 2011두25661 판결 등 참조).살피건대, 위 인정사실과 앞서 든 각 증거 및 을 제2, 3, 4호증(각 가지번호 포함) 의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들, 즉 ① 제1심 법원의 ○○대학교 ○○○○○○병원장에 대한 신체감정촉탁결과에 의하면, 신체 감정의는 「원고의 신체에 존재하는 부상은 우측 편마비 및 미만성 축삭 손상이고, 원고의 현증상은 우측 상하지의 마비 및 통증, 균형감각 저하, 기억력 저하 등이며, DTI 검사 결과 양측 피질 척수로의 손상(특히 좌측 손상이 심함), 양측 피질 그물 경로의 손상, 양측 띠다발의 손상, 우측 척수 시상로의 손상이 확인되는데, 좌측 피질 척수로의 손상은 우측 편마비와, 양측 피질 그물 경로의 손상은 균형감각의 저하 및 독립적 기립 보행을 하지 못하는 것과, 양측 띠다발의 손상은 IQ, MQ의 저하와, 우측 척수 시상로의 손상은 원고가 호소하는 통증과 각 관련이 있을 것으로 판단됨. 원고가 이 사건 사고 당시 머리가 심하게 흔들렸다고 하며, 수분간 의식소실이 있었다고 하는바, 이는 가속-감속 기전에 의한 축색 손상과 관련이 있을 것으로 판단됨」이라는 의학적 견해를 제시하는 등 원고에게 나타나는 현증상과 DTI 검사결과, 이 사건 상병의 발생기전과 손상 부위 등에 관한 합리적인 분석을 토대로 이 사건 사고로 인하여 이 사건 상병이 발생한 것으로 판단한 점, ② 신경 축색 손상은 가속-감속의 결과로 일어나는 축색의 신전과 파열에 의한 손상을 의미하고, 축색 내의 세포골격이 단절되어 축색 운반 및 전달의 장해가 오는 것이 원인인데, 이 사건 사고는 무거운 창호가 순식간에 떨어져 나간 후 원고의 머리 부위에 부딪친 것으로서 그 충격의 정도가 상당하였을 것으로 사료되고, 순식간에 원고의 머리가 젖혀지면서 뇌 전반에 가속-감속에 따른 관성 효과가 작용하였을 것으로 보이므로, 이 사건 상병의 발생 기전과 이 사건 사고의 경위가 부합하는 점, ③ 원고는 이 사건 사고 이전에는 특별한 뇌질환으로 치료를 받은 전력이 없는 점, ④ 그럼에도 이 사건 사고 이후에는 우측 상하지의 마비, 통증, 균형감각의 저하는 물론 인지능력과 기억력까지 저하되는 심각한 후유증상이 동반된 점, ⑤ 제1심 법원의 대한의사협회에 대한 사실조회결과에 의하면, DTI 검사는 종으로 종주하는 신경경로는 우수하게 조영하지만 횡으로 횡주하는 신경경로의 관찰 및 뇌수술 후 공기, 혈액, 수술용 클립 등이 있는 인접부위에서는 많은 오류가 발생하고 신뢰성이 제한적이라는 것이나, 원고는 뇌수술을 받은 사실이 없고 이 사건 상병의 손상 부위가 오로지 횡으로만 연결되는 신경경로임을 인정할 자료가 없을 뿐만 아니라, 앞서 본 재해 경위 및 DTI 검사상 나타나는 손상 부위와 원고에게 발생한 현증상이 일치하는 점 등에 비추어 위 사실조회결과를 근거로 위 신체감정의의 견해를 전적으로 배척하는 것은 타당하지 못한 점, ⑥ 재해의 경위와 사고로 인한 충격, 이 사건 상병의 발생기전, 사람마다 다른 뇌의 해부학적 특성 등을 감안하면, 위 사실조회결과와 같이 혼수상태의 객관적 시간에 따라 이 사건 상병의 진단을 결정하는 것이 반드시 절대적인 기준인지도 의문이 들고, 이 사건에서 원고도 수분에 걸친 의식소실 자체는 있었던 점, ⑦ 더욱이 당심 법원의 ○○대학교 ○○○○○○병원장에 대한 사실조회결과에 의하면, 신체 감정의는「원고의 편마비, 인지기능 저하, 균형 장애 등이 이 사건 상병인 미만성 축삭 손상에 의한 것으로 판단됨. 외상성 축삭 손상은 고식적인 영상검사(T2 weighted image, FLAIR image, T2-weighted gradient recalled echo 영상 등)에서는 이상소견을 보이지 않는 경우가 흔히 있어 진단이 어려움. DTI 검사는 비교적 최근에 많이 사용하는 MRI 기법이라고는 하나 1990년대 후반부터 사용되어 이미 상당히 많은 연구가 보고된 기법임. 또한 DTI는 현재까지 외상성 축색 손상 같은 뇌백질의 손상에 대해서 가장 잘 반영해 주는 검사임. 수분간 의식을 잃은 경우를 혼수상태라고 볼 수는 없음. 그러나 미만성 축삭 손상의 경우 의식소실이 전제 조건이나 이는 혼수상태를 의미하는 것은 아니며 뇌좌상에 의해서도 미만성 뇌손상이 발생할 수 있음. 미만성 축색 손상의 경우 뇌손상 후의 의식소실과 관련이 있다고 알려져 있음. 혼수상태에 이르지 않더라도 뇌손상 후 의식 소실은 미만성 축색 손상에 의한 것일 가능성이 있음. 신체기능 저하의 경우 ‘목척수 손상 등’에 의해서도 인지기능과 기억력 저하 증상이 나타날 수 있음. 하지만 심리평가상 이상을 보인 인지기능과 기억력 저하는 ‘목척수 손상 등’에 의해 설명될 수 없으며 미만성 축삭 손상 또는 뇌좌상의 가능성을 시사함. 상기 사항을 종합하였을 때 원고는 척수손상 외에도 뇌손상의 가능성을 배제할 수 없음」이라는 의학적 견해를 제시한 점 등에 비추어 볼 때, 이 사건 상병은 이 사건 사고와 상당인과 관계가 인정되는 추가상병에 해당하는 것으로 봄이 타당하다.따라서 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하므로, 취소되어야 한다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 있어 이를 인용할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론을 같이하여 정당하므로, 피고의 항소는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2