요양불승인처분취소

【연관판결】서울행정법원,2014구단50647,1심【주문】1. 피고의 항소를 기각한다.2. 항소비용은 피고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】제1심판결을 취소한다. 원고의 청구를 기각한다.【이유】1. 제1심판결의 인용이 법원이 이 사건에 관하여 적을 이유는, 아래 제2항 기재와 같은 판단을 추가하는 외에는 제1심판결의 이유와 같다. 따라서 행정소송법 제8조 제2항, 민사소송법 제420조 본문에 의하여 이를 그대로 인용한다.2. 이 법원의 판단가. 당사자의 주장 요지원고는 2013년 3월경 이 사건 상병이 발병하였고 원고의 업무와 이 사건 상병 사이에는 상당인과관계가 있으므로 이 사건 처분이 위법하다고 주장한다. 이에 대하여 피고는 이 사건 처분 당시 이 사건 상병은 존재하지 않았을 뿐 아니라 원고의 업무와 이 사건 상병 사이에 상당인과관계가 있다고 보기도 어려우므로 이 사건 처분은 적법하다고 주장한다.나. 판단(1) 이 사건 상병의 발병 시점에 대하여 갑 제2, 3, 21, 22호증의 각 기재, 제1심법원의 ○○○○병원장에 대한 진료기록 감정촉탁 결과, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 사실조회 결과 및 변론 전체의 취지에 의하여 알 수 있는 아래와 같은 사정들을 종합하면, 이 사건 상병의 발병 시점이 2013년 3월경'이라고 단정하기는 어렵지만 적어도 이 사건 처분일인 '2013. 7. 4.' 이전에 이 사건 상병이 발병하였다고 인정할 수 있다.(가) ○○대학교 ○○병원 소속 의사인 소외1는 2013년 3월경 방사선 검사와 자기공명영상(magnetic resonance imaging, 이하 'MRI'라 한다) 검사를 거쳐 원고의 상관절와순의 파열이 경미하고 퇴행성 변화만 보이므로 원고의 질환은 이 사건 상병 type1에 해당한다고 판단하였다. 비록 제1심 감정의는 2013. 3. 20. MRI 검사 결과 이 사건 상병은 불확실하고 다만 상 후 관절와순의 퇴행성 변화를 볼 수 있었다. 2013. 3. 20. 당시에는 이 사건 상병으로 진단할 수 없고, 우측 견관절의 일시적인 건초염으로 진단된다.는 의학적 견해를 제시하였으나, 피고의 자문의 중 일부는 위 MRI 검사 결과등을 기초로 이 사건 상병이 인지된다는 상반된 의학적 견해를 제시하기도 하였다. 이러한 사정들에 비추어 볼 때, 2013년 3월경에 이 사건 상병이 의학적·객관적으로 이미 발병한 상태에 있었다고 단정할 수는 없더라도 적어도 이 사건 상병과 관련된 증세가 원고에게 나타나고 있었다고 인정할 수 있다.(나) ○○병원 소속 의사인 소외2은 2013. 7. 19.경 '원고에 대한 이학적 검사 및 MRI 소견상 이 사건 상병이 인지되고, 추후 증상에 따른 치료가 필요하다.'는 내용의 진단서를 작성하였다. 그런데 원고가 그로부터 불과 2개월 후인 2013. 9. 24. 이 사건 상병을 치료하기 위해서 고정나사 봉합을 이용한 관절와순 복원술을 받은 점을 감안할 때, 앞서 본 소외2의 의학적 견해는 그 객관성과 합리성을 인정할 수 있다.(다) 소외1는 원고에게 시행한 관절와순 복원술과 관련하여 'MRI 검사 결과에 대한 소견은 의사마다 다를 수 있으나 원고의 임상 상태를 함께 고려하고 보존적 치료를 장기간 시행하였음에도 불구하고 증상의 호전이 없어 원고의 고통이 심한 상태였으므로 위 시술을 시행할 필요가 있었다.'는 입장을 밝혔다.(라) 이 사건 상병은 주로 급성 외상에 의한 어깨 상부의 압박에 의하여 발병하고, 특별한 급성 외상의 병력 없이 직업 등으로 장기간 상지를 많이 사용하는 경우 견관절의 회전근개 질환과 동반되어 나타날 수 있다. 그런데 원고가 이 사건 처분이 있었던 2013. 7. 4. 이후 급성 외상을 입는 등 이 사건 상병이 이 사건 처분 이후에 비로소 발병하게 되었다고 볼 만한 사정이 발견되지 않는다.(2) 상당인과관계의 존부에 대하여 앞서 인용한 제1심이 채택한 증거에 의하면, 원고는 2002. 10. 1. ○○○○○○ 주식회사에 입사한 이래 정비업무 등을 담당하면서 어깨에 상당히 무리가 가는 작업을 10년 이상 반복적으로 수행한 사실을 알 수 있다. 또 원고는 만 30세에 불과한 2007년 9월경부터 이미 어깨 부분의 통증을 이유로 사내 물리치료실에서 여러 차례 치료를 받았고, 원고와 같은 부서에 근무하는 동료 근로자들 중 일부 역시 작업 수행 과정에서 어깨 부분의 통증을 느끼거나 이에 대한 치료를 받았다. 한편, 원고는 2013년 3월경 ○○대학교 ○○병원에서 이 사건 상병과 관련된 치료를 받은 이후에도 종전과 동일한 업무를 계속 담당하였고, 업무 이외에 이 사건 상병의 발병 원인이 될 수 있는 급성 외상을 입은 사실 등이 있었다고 인정할 만한 증거는 없다.이러한 사정들을 종합할 때, 원고의 경우 우측 견관절 상부관절 와순의 퇴행성 변화가 어깨에 무리를 주는 원고의 업무로 말미암아 자연경과적인 진행 속도 이상으로 악화됨으로써 이 사건 상병에 이르게 되었다고 추단된다.(3) 소결론결국 피고가 '이 사건 상병이 인지되지 않고 명확한 병변이 확인되지 않으며, 원고의 업무와 이 사건 상병 사이의 상당인과관계가 인정되지 않는다는 이유로 원고의 요양급여신청을 불승인하는 이 사건 처분을 한 것은 위법하다.3. 결론이 사건 처분의 취소를 구하는 원고의 청구는 이유 있으므로 이를 받아들여야 한다.제1심판결은 이와 결론을 같이하여 정당하다. 따라서 피고의 항소는 이유 없으므로 이를 기각한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2