요양급여불승인처분취소

【연관판결】서울행정법원,2013구단23280,1심-대법원,2016두47536,3심【주문】원고의 항소를 기각한다.항소비용은 원고가 부담한다.【청구취지 및 항소취지】제1심판결을 취소한다. 피고의 2013. 8. 22.자 원고에 대한 산업재해보상보험법에 기초한 요양급여를 지급하지 아니한다는 처분(불승인처분)을 취소한다는 판결.【이유】1. 사안의 개요와 전제된 사실관계가. 사안의 개요이 사건은 재봉사로 근무하던 원고가 작업장에서 근무 중에 쓰러져 업무상의 상병인 '뇌동맥류 파열 및 지주막하 출혈의 발생하였다고 주장하면서 피고에 대하여 산업재해보상보험법에 기초하여 요양급여를 청구하였으나, 이를 지급하지 않는다는 처분을 받고 이에 불복하여 피고의 2013. 8. 22.자 원고에 대한 요양급여 부지급결정처분의 취소를 구하는 사안이다.제1심판결은 원고의 뇌동맥류 파열 등의 상병이 업무상 재해에 해당하지 않는다는 이유로 원고의 청구를 기각하였고, 원고가 이에 불복하여 항소를 제기하였다.[관련법령] 별지 기재와 같다.나. 전제된 사실관계[증거] 갑1에서 6, 갑10의 12, 갑11, 을1과 변론 전체의 취지(1) 당사자 원고는 의복제조나 건설현장에서 일하다가 2012. 11. 5.부터 소외1가 운영하던 임가공 사업체인 '○○○'에서 재봉사로 근무하던 근로자이다.(2) 원고의 뇌동맥류 파열 등 상병의 발생㈎ 원고는 2013. 3. 25. 15:30 무렵 서울 중구 퇴계로 이하생략의 건물 지하의 작업장에서 휴식을 취하며 커피를 마시던 중에 갑자기 어지러움을 느끼고 신선한 공기를 마시기 위하여 계단을 올라가다가 경련을 일으키며 쓰러져 ○○○○의료원에서 응급치료를 받은 후 ○○대학교병원으로 후송되어 '뇌동맥류 파열 및 지주막하출혈'로 진단받고 응급 개두술을 받은 다음 2013. 5. 24.까지 입원치료를 받았다.㈏ 원고는 입원치료과정에서 여러 차례 발열증상이 있었고 세균이 발견되어 항생제 치료를 받았으며, 앞으로 지속적인 약물치료, 호흡관리, 발열 등 생체 징후에 대한 집중관리와 일상생활에 다른 사람의 간병이나 도움이 필요하다. 원고는 그 후 대구에 있는 (○)○○병원으로 옮겨 재활치료를 받고 있는데 간헐적으로 눈을 뜨지만 정확한 의사표현이나 정상적으로 대화할 수 없는 상태이다.(3) 원고의 요양급여신청과 피고의 거부처분원고는 업무상의 사유로 '뇌동맥류 파열 및 지주막하출혈'의 상병이 발생하였다는 이유로 피고에게 요양급여를 신정하였다. 그러나 피고는 2013. 8. 22.자로 원고의 뇌동맥류 파열 등의 상병은 그 정도에 이를 만한 과로나 스트레스가 있었는지 확인되지 않아 업무와 상당인과관계를 인정할 수 없다는 이유로 요양급여를 지급하지 않는다는 처분을 내렸고 원고는 2013. 8. 26. 이를 받았다.2. 이 사건의 쟁점과 당사자의 주장원고의 되동맥류 파열 등의 상병이 산업재해보상보험법에 정해진 업무상 재해에 해당하는지 여부[원고의 주장]원고는, 공기가 탁하고 먼지가 많은 지하 작업실에서 거의 매일 12시간씩 일을 하였고 특히 원고의 뇌동맥류 등이 발병할 당시 평소보다 업무량이 증가하여 과로나 스트레스가 많이 누적되어 순간적으로 혈압이 높아져 쓰러지게 되었으므로 원고의 업무상의 과로나 스트레스로 말미암은 일시적인 뇌혈류 상승이 원고의 뇌동맥류의 파열 등을 초래하게 되었으므로 원고의 뇌동맥류 파열 등과 업무와 사이에 상당인과관계가 있다고 주장한다.[피고의 반론]피고는, 원고에게 발병한 뇌동맥류 파열 등은 원고가 수행한 업무와 관계 없이 원고의 개인적인 소인인 뇌동맥류와 고혈압이 흡연 등의 잘못된 생활습관으로 인한 것이므로 원고의 뇌동맥류 파열 등과 업무와 사이에 상당인과관계가 있다고 볼 수 없다고 다툰다.3. 이 법원의 판단가. 증거(을2, 3, 4, 5, 6, ○○○○병원의 진료기록감정결과, 소외1에 대한 사실조회 결과)에 변론 전체의 취지를 종합하면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다.(1) 원고가 수행한 업무의 내용㈎ 원고는 청바지와 청자켓 등의 미싱 작업을 하는 '○○○' 운영자인 소외1로부터 재봉사로 고용되어 원단을 재단한 다음 손으로 이를 붙이는 작업을 담당하였다.㈏ 원고는 2013. 1. 무렵부터 청바지와 청자켓의 주문량이 많아져 2013. 기부터 2013. 3.까지 동안 오전 9시부터 오후 10시 무렵까지 1주당 평균 약 69시간 내지 71시간 정도 근로하였다. 원고는 연장근로 중에 휴식시간은 별도로 정해져 있지 않았고 근무자가 적절하게 알아서 휴식하였고, 하루에 평균적으로 1시간 정도는 쉬었으며, 원고는 평일과 토요일에 연장근로를 하더라도 적어도 일요일에는 재봉작업을 하지 않았다.(2) 원고의 건강상태와 생활습관원고는 약 20여 년 전부터 하루에 반 갑에서 한 갑 정도로 담배를 피웠고, 주량은 소주 1/2 병 내지 1병 정도이고 1주에 3, 4회 정도 술을 마셨으며, 경도의 고혈압 증세와 고지혈증이 있었다.(3) 원고의 뇌동맥류 파열에 대한 의학적 소견㈎ 원고의 뇌지주막하 출혈은 뇌지주막과 최연막 사이 지주막하강에 위치한 뇌동맥에서 출혈이 발생하는 질환으로서 원고의 기초질환으로 가지고 있던 좌측 중대뇌동맥 분기점에 약 10mm 크기의 뇌동맥류 파열이 출혈의 원인이다.㈏ 원고가 가지고 있던 뇌동맥류는 뇌동맥의 혈관벽이 풍선처럼 부풀어 오르면서 얇아지는 현상으로서 약 1% 정도의 사람에게 발생하며, 그 발병 원인은 분명하지 않지만 혈관의 해부학적 구조의 문제, 혈역학적 변화에 따른 부담, 죽상경화성병변에 기인한 동맥변의 손상, 흡연, 고혈압, 나이 등이 주된 발생 원인으로 알려져 있다.㈐ 일단 발생한 뇌동맥류는 언제라도 파열될 수 있으나 뇌동맥류의 크기가 클수록 그 가능성이 높아지며 고혈압이 심하지 않더라도 대소변을 보거나 무거운 것을 들거나 몸을 굽힐 때, 흥분하거나 성관계 중의 순간적인 혈압상승, 기온의 급격한 변화 등이 파열의 주된 원인으로 작용할 수 있다. 또 수면 중에도 꿈을 꿀 때와 같이 뇌혈류가 증가하는 시기에 뇌동맥류는 파열되어 뇌출혈이 발생할 수도 있다.㈑ 과로와 스트레스는 일반적으로 인체의 건강을 악화시키며 직접이나 간접적으로 대부분의 질환에 영향을 미치지만, 과로와 스트레스가 혈역학적인 변화를 일으킨다거나 뇌동맥류의 파열을 유발한다는 의학적 근거는 확인되지 않고 있다.(4) 원고의 건강상태와 가정환경 등㈎ 원고는 2011. 8. 9. 소외2과 혼인하였고, 소외2에게는 이미 성년이 된 자녀 2명이 있었으며, 이들을 부양하는 문제로 가족 사이에 갈등이 있었고, 이로 인하여 원고는 업무 이외에도 스트레스를 받았다.㈏ 원고는 2012. 11. 18. 건강검진을 받은 결과 비만상태로서 체중조절이 필요하고 고혈압(최고 130mmHg, 최저 100mmHg)으로 진단되어 2차검진 대상자로 판정받았으며, 좌측 중대뇌동맥 분기점에 약 10mm 크기의 뇌동맥류를 기왕증으로 가지고 있었고, 그 정도의 뇌동맥류는 파열 위험성이 높다.나. 산업재해보상보험법 5조 1호에 의하면, 업무상의 재해라고 함은, 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상, 질병, 장해 또는 사망을 말하고, '업무상의 사유에 의한 부상이나 질병(상병)'에 해당하기 위해서는 해당 상병이 업무에 기인하여 발생한 것으로서 업무와 상병 사이에 상당인과관계가 있어야 하며(대법원 1985. 12. 24. 선고 84누403 판결, 대법원 1989. 10. 24. 선고 89누1186 판결 등 참조), 이러한 근로자의 업무와 상병 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다(대법원 1989. 7.25. 선고 88누10947 판결 참조). 그리고 산업재해보상보험법에 정해진 산재보상보험제도는 근로기준법에 정해진 사용자의 재해보상책임의 담보를 위한 제도로서 근로계약에 기초하여 사용자의 지배관리 아래에 있는 근로자에 대하여 노무를 제공하는 과정에서 업무에 내재하거나 통상적으로 따르는 위험이 현실화하여 상병 등이 발생한 경우에 사용자는 해당 상병 등의 발생에 대하여 과실이 없더라도 그 위험을 부담하고 근로자의 손실을 전보하여야 한다. 그러므로 상당인과관계의 존부는 해당 상병 등이 해당 업무에 내재하거나 통상적으로 따르는 위험이 현실화하여 발생하였다고 인정되는지에 따라 판단하여야 한다. 따라서 상당인과관계가 있다고 하기 위해서는 해당 업무에 위험이 내재되어 있거나 통상적으로 따른다는 사실과 해당 상병 등이 해당 업무에 내재하거나 통상적으로 따르는 위험이 현실화하여 발병하였다고 인정할 수 있어야 한다. 그런데 상병 등의 발생에는 여러 가지 원인이 경합하거나 서로 연결되어 조건관계를 이루는 경우가 적지 아니하고 발생한 사실과 관련되는 정도에도 강약의 차이가 있으므로 업무와 상병 등의 관련성을 판단함에도 어느 정도의 관련성을 가지고 업무에 내재하거나 통상적으로 따르는 위험의 현재화라고 인정할 수 있는지는 결국 개별적 구체적 사안에 따라 판단하여야 한다. 하지만 일반적으로 해당 업무가 해당 상병의 가장 유력한 원인이어야 할 필요까지는 없으나 적어도 해당 업무가 해당 상병 등에 대하여 다른 원인에 비교하여 상대적으로 유력한 원인이 되는 관계로 인정되어야 한다고 해석함이 적절하다. 그리고 이러한 인과관계의 입증은 한 점의 의심도 허용하지 않는 자연과학적 증명이 아니고 경험칙에 비추어 모든 증거를 종합 검토하여 특정한 사실이 특정한 결과발생을 가져온 관계를 수긍할 수 있는 고도의 개연성을 증명하는 것으로서 그 판정은 보통의 사람이 의심을 품지 않을 정도로 진실성을 확신할 수 있음을 필요로 한다. 따라서 그 인과관계는 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백히 입증하여야만 하는 것은 아니며, 근로자의 취업 당시의 건강상태, 발병경위, 질병의 내용, 치료의 경과 등 제반 사정을 고려할 때 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 입증이 있다고 보아야 한다(대법원 1992. 5. 12. 선고 91누10022 판결, 대법원 1994. 6. 28. 선고 94누2565 판결 등 참조). 하지만 특정한 사실이 특정한 결과발생을 가져온 관계를 수긍할 수 있는 고도의 개연성에 대해서 보통의 사람이 의심을 품지 아니할 정도로 진실성을 확인할 수 없다면 인과관계를 부정하여야 하는 것이므로 과로나 스트레스가 일반적으로 상병 등의 발생이나 악화의 원인이 될 수 있고 업무수행과정에서 과로를 하고 스트레스를 받았다고 하더라도 현대의학상 그 발병 및 악화의 원인 등이 반드시 업무에 관련된 것뿐만 아니라 사적인 생활에 속하는 요인이 관여하고 있어 그 업무에 내재하거나 통상적으로 따르는 위험이 현실화된 것으로 볼 수 없는 경우까지 곧바로 그 인과관계가 있다고 추단할 수는 없다(대법원 1998. 5. 22. 선고 98두4740 판결, 대법원 2008. 1. 31. 선고 2006두8204 판결, 대법원 2009. 7. 23. 선고 2009두5695 판결 등 참조).앞서 본 전제사실과 위 인정사실에 의하면, 원고는 이전에도 재봉업무에 종사하여 업무에 어느 정도 적응하고 있었던 것으로 보이고, 작업 내용도 단순 재봉 업무로서 업무강도나 정신적 긴장의 정도가 높다고 단정하기 어렵다. 그리고 원고가 일정한 정도의 연장 근무를 수행한 것으로 추인되지만 객관적으로 근무시간이나 업무량을 확인할 수 있는 자료가 없다. 원고가 열악한 작업환경에서 이루어진 연장 근무에 따른 과로와 스트레스로 인한 혈압의 변동이 뇌동맥류 파열의 요인으로 작용할 수는 있다고 하더라도 과로와 스트레스가 뇌동맥류 파열을 직접 유발한다는 의학적인 근거가 분명하지 않을 뿐만 아니라 원고는 뇌지주막하 출혈의 중요한 위험인자로 알려진 뇌동맥류, 고혈압, 흡연과 음주의 생활습관 등의 위험인자를 동시에 가지고 있었다.이러한 사정에 비추어 원고가 재봉사로서 열악한 환경에서 어느 정도 과로와 스트레스를 받았다고 하더라도 그러한 원고의 업무가 원고의 뇌동맥류 파열 등의 상병에 대하여 원고의 뇌동맥류와 고혈압 등의 기왕증과 비교하여 상대적으로 유력한 원인이 되는 관계에 있다고 단정하기에 부족하다. 그보다는 원고의 업무상의 사유가 아닌 뇌동맥류와 고혈압의 기초질환을 가지고 있으면서 원고가 스스로 이러한 기초질환의 치료나 관리를 소홀히 하여 그 질환이 열악한 환경에서의 어느 정도의 연장근로와 스트레스로 자연적인 진행속도로 악화하여 뇌동맥류의 파열 등을 유발하게 되었다고 추인하는 것이 타당하다. 그러므로 원고의 뇌동맥류 파열 등의 상병은 원고가 담당하던 재봉업무에 내재하거나 통상적으로 따르는 위험이 현실화된 것으로 볼 수 없으므로 업무상의 사유로 인한 상병에 해당한다고 볼 수 없다. 원고의 위 주장은 모두 이유 없다.4. 결론그렇다면 원고의 피고에 대한 요양급여청구권의 발생과 성립에 관한 입증이 부족하므로 피고의 2013. 8. 22.자 원고에 대한 요양급여를 지급하지 아니하기로 하는 처분(불승인처분)은 적법하다. 따라서 원고의 청구는 이유 없다. 이와 결론을 같이하여 원고의 청구를 기각한 제1심판결은 정당하고, 원고의 항소는 이유 없으므로 이를 기각하며, 항소비용은 패소한 원고가 부담하기로 한다.재판장 판사 재판장 판사1판사 판사1판사 판사2