추가상병불승인처분취소

【연관판결】대전고등법원,2016누13586,2심-대법원,2017두45353,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2014. 10. 24. 망 소외1에 대하여 한 추가상병불승인 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고의 아버지인 망 소외1(이하 ‘망인’이라 한다)은 소외2 소유의 단독주택 신축공사현장에서 근로자로 근무하던 중, 2014. 6. 30. 현장 2층에서 철근작업을 하다가 대략 1m 깊이의 거푸집 안으로 오른쪽 다리가 빠지면서 지지한 우측 손과 몸의 우측 부분에 충격을 받았다(이하 ‘이 사건 재해’라 한다). 망인은 2014. 9. 12. 피고로부터 ‘우측 족관절 염좌, 우측 완관절 염좌, 우측 슬관절 염좌’를 상병으로 요양승인을 받았으나, ‘우측 슬관절 내측 측부인대 파열’에 관하여는 요양불승인되었다.나. 망인은 2014. 8. 19. ‘복합부위통증증후군 중 교감신경이영양증’으로 추가 진단을 받아 2014. 9. 24. 피고에게 ‘우측 하지 복합부위통증증후군‘(이하 ‘이 사건 상병’이라 한다)에 관한 추가상병 요양승인 신청을 하였다.다. 피고는 2014. 10. 24. 망인에 대하여 「건강보험 수진내역상 이 사건 재해 이전에 “무릎 관절증, 심방세동” 등으로 진료한 사항이 확인되고, 복합부위통증증후군 인정 기준에 해당하지 않는다는 의학적 소견이 있다」는 취지로 추가 상병 불승인 처분(이 하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.라. 망인은 심사청구를 하였으나, 2015. 3. 3. “복합부위통증증후군의 인정기준에 미달하여 이 사건 상병과 이 사건 재해 사이의 상당인과관계를 인정할 수 없다”는 이유로 기각되었고, 재심사청구를 하였으나(망인은 위 심사 도중인 2015. 5. 19. 사망하였다), 2015. 7. 16. “우측 슬관절 내측 측부인대 파열로 인하여 이 사건 상병이 발병하였다고 주장하나, 우측 슬관절 내측 측부인대 파열은 요양 불승인된 상병이므로, 이 사건 상병의 원인이 되는 질병이 요양승인된 질병으로 인정하기 어렵고, 요양승인된 우측 족관절 염좌, 우측 완관절 염좌, 우측 슬관절 염좌와 같은 정도의 부상으로는 이 사건 상병을 유발하기 어려우며, 이 사건 상병 상태도 복합부위통증증후군의 진단 인정기준에 해당하지 않으므로, 이 사건 상병은 이 사건 재해나 기존에 승인받은 상병과의 관련성을 인정하기 어렵다”는 이유로 기각되었다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 3, 4, 5호증, 을 제1, 2, 7, 8호증의 각 기재,변론 전체의 취지2. 원고의 주장이 사건 재해로 인하여 입은 승인받은 상병으로 인하여 또는 망인의 퇴행성의 기존 질병이 이 사건 재해로 인하여 악화되어 이 사건 상병이 발병하거나 악화되었다고 할 것이므로, 이 사건 상병은 업무와 사이에 상당인과관계가 있다. 감정결과에서 언급된 허리 부위 통증에 관하여 망인은 평소 허리가 아파서 치료받은 바가 없고, 허리 부위도 의증 징후에 불과하므로, 허리 부위의 질병과 이 사건 상병과는 관련이 없다. 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.3. 이 사건 처분의 적법성 판단갑 제7호증의 기재에 의하면, 근로복지공단 ○○병원의 의사 소외3은 『원고는 2014. 6. 30. 발생한 사고로 본원 진료 당시 우측 하지의 부종 및 우측 하지의 심한 통증 호소하였음, 본원 진찰소견상 우측 하지의 통각과민, 운동부진 및 부종 관찰되었음. 복합구획 통증 증후군은 염좌 등의 경미한 외상 후에도 발생 가능한 증후군임』이라는 소견을 작성한 사실을 인정할 수 있으나, 한편, 갑 제6호증의 1, 2의 각 기재, 이 법원의 ○○○○협회에 대한 감정결과에 의하면, ○○대학교병원의 소외4 의사는 『망인은 2014. 6. 30. 낙상시 발생한 우측 슬관절 인대 손상으로 제1형 복합부위통증 증후군이유발된 것으로 판단된다』라는 진단 및 소견을 내고 있는 사실, 위 감정결과는 『망인에 대한 양성 반응을 보인 본스캔 검사나 적외선 체열검사 결과만으로는 복합 부위통증증후군의 확정 진단에 사용할 수 없다. 망인에게 보이는 증상 및 징후가 다른 질환(추간판탈출증 및 우측 슬관절 인대손상, 우측 발목 염좌)에 의해 충분히 가능한 바, 복합부위통증증후군(제1형)으로 진단내리기가 어렵다. 즉 이는 추간판탈출증에 의한 증상 및 징후일 수 있고, 본스캔 검사와 적외선 체열검사에서 보이는 양성 소견은 2014. 6. 30.자 상해로 인한 우측 슬관절 인대손상, 우측 발목 염좌의 불완전한 회복으로 인한 가능성 역시 배제하기 힘들다. 이미 망인이 사망하여 추가검사를 실시할 수 없는 상태에서 감별진단이 쉽지 않다.』고 회신된 사실을 인정할 수 있는바, 결국 원고가 제출한 증거들만으로는 망인에게 복합부위통증증후군이 발생하였다는 점, 그 복합 부위통증증후군이 이 사건 재해로 인한 상병인 ‘우측 족관절 염좌, 우측 완관절 염좌, 우측 슬관절 염좌’로 인하여 발생하였다거나, 원고의 기존 질환이 이 사건 재해로 인하여 악화되어 이 사건 상병이 발병 또는 악화된 것이라는 점을 인정하기에 부족하고 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다. 이를 전제로 한 피고의 이 사건 처분은 적법하다.4. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1