요양급여부지급처분취소

【연관판결】대전고등법원,2015누13510,2심【주문】1. 원고의 청구를 모두 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2015. 3. 2. 원고에 대하여 한 상병보상연금, 이종요양비 부지급 처분을 모두 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 1971. 3. 1.생이고, ○○○○○ 주식회사(이하 ‘이 사건 회사’라 한다) 소속 근로자로서 2005. 10. 20. 근무하던 도중 경추 2, 3, 6 골절, 척수손상 등의 업무상 재해를 당하였으며, 피고는 원고에게 2007년 11월분까지 휴업급여와, 2012년 3월분까지 상병보상연금 및 요양급여(진찰료, 간병료, 이송료, 보조기 등)를 각 지급하였다.나. 원고, 원고의 부모 소외1, 소외2는 이 사건 회사를 상대로 대전지방법원 2008가단61377호 사건으로 업무상 재해와 동일한 사유로 손해배상청구소송을 제기하여 2009. 9. 15. “피고는 원고 원고1에게 652,065,085원, 원고 소외1, 소외2에게 각 5,000,000원 및 위 각 금원에 대하여 2005. 10. 20.부터 2009. 9. 15.까지 연 5%, 그 다음날부터 완제일까지 연 20%의 각 비율에 의한 금원을 지급하라.”(여기서 원고와 피고는 대전지방법원 2008가단61377호 사건의 당사자를 지칭한다)는 판결(이하 ‘이 사건 판결’이라 한다)을 선고받았다. 이 사건 판결 중 652,065,085원은 원고의 재산상 손해 612,065,085원{= (일실수입 406,218,932원 + 일실퇴직금 27,876,068원 + 향후 치료비 및 보조구 191,719,756원 + 개호비 394,293,719원) × 책임비율 60%}과 위자료 40,000,000원의 합계이고, 각 5,000,000원은 원고 부모의 위자료이다.다. 이 사건 회사는 이 사건 판결에 대하여 항소를 제기하였고, 원고, 소외1, 소외2 와 이 사건 회사 사이에 항소심인 대전고등법원 2009나7562호 사건에서 2010. 2. 8. 아래와 같은 내용으로 조정(원고와 피고는 대전고등법원 2009나7562호 사건의 당사자를 지칭한다. 이하 ‘이 사건 조정’이라 한다)이 성립되었으며, 원고는 그 무렵 이 사건 조정금액 7억 1천만 원을 전액 수령하였다.조정조항1. 피고는 원고 원고1에게 710,000,000원을 2010. 4. 15.까지 지급한다.피고가 전항 기재 금원의 지급을 지체할 경우 그 미지급 금원에 대하여 2010. 4. 16.부터 갚는 날까지 연 20%의 비율로 계산한 금원을 가산하여 지급한다.2. 원고 원고1은 향후 근로복지공단으로부터 이 사건 산재사고와 관련하여 장해급여를 수령할 경우 피고에게 그 장해급여 상당액(장해보상일시금을 수령할 경우 그 일시금 상당액, 장해보상연금을 수령할 경우 산업재해보상보험법에 따라 이를 일시금으로 환산한 금액)을 즉시 지급한다.3. 원고들은 피고에게 대전 중구 법동 소재 ○○○○병원장 발행의 원고 원고1에 대한 장해진단서, 입원확인서 및 기타 피고가 가입한 상해보험과 관련하여 피고가 그 보험금을 수령하는 데 필요한 서류를 즉시 교부한다.4. 원고 원고1은 나머지 청구를, 원고 소외1, 소외2는 각 청구를 각 포기한다.5. 소송총비용 및 조정비용은 각자 부담한다.라. 원고는 피고에게 2014년 11월분 상병보상연금, 2015년 1월분 간병료, 2014년 10월~12월분 요양비를 청구하였고, 피고는 2015. 3. 2. 원고에 대하여 상병보상연금을 2,846,260원(= 평균임금 105,256.88원 × 329/365 × 30일, 1원 단위 버림)으로, 간병료를 1,734,450원(= 간병 2등급 전문간병인 간병료 55,950원 × 31일)으로, 요양비를 374,700원으로 각 결정하되, 다음과 같은 이유로 모두 부지급하는 처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.1. 상병보상연금가. 이 사건 판결상 일실수입 243,731,359원(과실상계 후)이 이 사건 판결상 원고의 재산상 손해배상액 612,065,085원에서 차지하는 비율: 39.82%나. 이 사건 조정상 원고의 위자료로 평가되는 4천만 원을 제외한 6억 7천만 원에 가.항 기재 비율 39.82%를 곱하여 산정한 일실수입금액: 266,794,000원다. 이 사건 조정시 원고의 평균임금 90,781.03원으로 나.항 기재 일실수입금액을 나누어 산정한 일수: 2,938.87일분라. 원고의 폐질등급 제1급은 1년간 평균임금의 329일분이므로 원고의 상병보상연금은 1일당 평균임금의 0.9013일분(= 329 ÷ 365)이고, 2014년 11월분 상병보상연금은 평균임금의 27.04일분(= 329 ÷ 365 × 30)이 됨.마. 2012년 4월분부터 2014년 11월분까지 상병보상연금 합계는 평균임금의 877.88일분이므로 공제 되어야 할 평균임금의 2,060.99일분(= 2,938.87 - 877.88)이 남아 있음.2. 간병료 및 요양비가. 이 사건 판결상 향후 치료비 및 보조구 115,031,854원(과실상계 후), 개호비 236,576,231원(과실상계 후)이 각각 이 사건 판결상 원고의 재산상 손해배상액 612,065,085원에서 차지하는 비율: 각각 18.80%, 38.65%나. 이 사건 조정상 원고의 위자료로 평가되는 4천만 원을 제외한 6억 7천만 원에 가.항 기재 비율을 곱하여 산정한 향후 치료비 및 보조구, 개호비: 각각 125,960,000원, 258,955,000원다. 향후 치료비 및 보조구 125,960,000원 중 비급여항목과 이중지급이 제한되는 보조구의 합산 비용 11,631,010원을 공제한 나머지 114,328,990원에다가 개호비 258,955,000원을 더한 금액:373,283,990원라. 2012년 4월분부터 2015년 2월분까지 간병료, 요양비, 이송료 등 합계는 67,164,510원이므로 공제되어야 할 306,119,480원(= 373,283,990원 － 67,164,510원)이 남아 있음.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 1 내지 5호증(갑 1, 3 내지 5호증은 각 가지번호 포함), 을 1 내지 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장다음과 같은 이유로 이 사건 처분은 위법하다.1) 이 사건 조정 제2항은 “원고 원고1은 향후 근로복지공단으로부터 이 사건 산재사고와 관련하여 장해급여를 수령할 경우 피고에게 그 장해급여 상당액(장해보상일시금을 수령할 경우 그 일시금 상당액, 장해보상연금을 수령할 경우 산업재해보상보험법에 따라 이를 일시금으로 환산한 금액)을 즉시 지급한다.”는 것이고, 이는 원고가 지급 받은 민사상 일실손해가 장해급여에 대응한다는 의미이므로 피고는 원고가 지급받은 민사상 일실손해를 실질적으로 휴업급여에 해당하는 상병보상연금에서 공제할 수 없다.2) 이 사건 판결에 따른 향후 치료비 및 보조구는 적극손해라는 큰 범주로 묶어 요양급여에서 공제할 것이 아니다. 향후 치료비 및 보조구는 민사재판에 현출된 사항에 한하여 인정된 금액인데도 불구하고 민사상 반영되지 않은 향후 치료비 및 보조구 관련 요양급여에 대해서도 민사상 손해금액이 모두 충당될 때까지 전혀 받지 못하도록 하는 것은 산업재해보상보험법의 취지에 정면으로 충돌하는 것이다. 피고는 이 사건 판결에서 인정한 향후 치료비와 보조구의 세부 항목과 요양급여의 세부 항목을 비교하여 동일한 급여에 한하여 지급거부를 할 수 있을 뿐인데도 이 사건 처분은 모든 요양비의 지급을 거부한 것이다.3) 이 사건 판결의 항소심에서 개호비와 일실수입을 새롭게 재산정할 이유가 없었던 점, 이 사건 조정금액에는 이자와 소송비용이 실질상 포함되어 있는 점, 원고의 부모가 편의상 포기한 위자료를 원고의 조정금액에 포함시킨 점 등을 감안하면 일실수입, 개호비, 향후 치료비 및 보조구에 관하여 이 사건 조정금액이 아니라 이 사건 판결금액을 기초로 하여 원고가 지급받을 보험급여에서 공제해야 한다.이 사건 판결에 따른 일실수입 243,731,359원을 평균임금 90,781.03원으로 나누면 2,684.82일이 되고, 이 사건 판결에 따른 일실수입은 2009. 9. 1. ~ 2026. 12. 31. 월 1,609,848원, 2027. 1. 1.~2031. 2. 28. 월 1,421,724원이므로, 피고는 2012. 4. 1.부터 2,684.82일 동안 매월 지급해야 할 상병보상연금에서 위에서 본 월 일실수입액만을 공제할 수 있을 뿐이다.이 사건 판결에 따른 개호비 236,576,231원을 평균임금 90,781.03원으로 나누면 2,606일이 되고, 이 사건 판결에 따른 월 개호비는 1,215,851원이므로, 피고는 2012. 4. 1.부터 2,606일 동안 매월 지급해야 할 간병료에서 1,215,851원만 공제할 수 있을 뿐이다.나. 관계법령별지 기재와 같다.다. 판단1) 산업재해보상보험법(이하 ‘산재법’이라 한다) 제80조 제3항 본문은 “수급권자가 동일한 사유로 「민법」이나 그 밖의 법령에 따라 이 법의 보험급여에 상당한 금품을 받으면 공단은 그 받은 금품을 대통령령으로 정하는 방법에 따라 환산한 금액의 한도 안에서 이 법에 따른 보험급여를 지급하지 아니한다.”라고 규정하고 있고, 이는 민사상 손해배상의 대상이 된 손해와 보험급여의 대상이 된 손해가 같은 성질을 띠는 것으로서 손해배상과 보험급여가 상호보완적 관계에 있는 경우 중복전보에 의한 부당이득을 막기 위해 서로 대응관계에 있는 항목 사이에서 보험가입자 혹은 피고의 면책을 인정하고 있는 것이다(대법원 2012. 5. 24. 선고 2010두18505 판결 참조). 다만, 수급권자가 보험가입자와 사이에 산재법이 정한 보험급여와 대응관계에 있는 돈을 특정함이 없이 보험가입자로부터 보험급여와 동일한 사유로 민법이나 그 밖의 법령에 따른 돈을 일체로 지급받은 경우에는 산재법이 보험급여와 대응관계에 있는 돈을 특정할 방법을 따로 정하고 있지 않고, 피고가 수급권자와 보험가입자 양자 사이에 애초부터 개입하여 보험급여와 대응관계에 있는 돈을 특정할 수도 없었으므로, 수급권자의 중복전보에 의한 부당이득을 막는다는 위 규정의 입법취지상 피고로서는 나름대로 수급권자가 지급받은 돈 중 보험급여와 대응관계에 있는 돈을 특정하여 해당 보험급여를 부지급할 수밖에 없고, 이와 같은 피고의 대응관계 특정 및 부지급이 현저하게 불합리하지 않은 이상 이를 위법하다고 할 수 없다.2) 살피건대, 이 사건 판결 및 이 사건 조정의 내용에 비추어 볼 때 이 사건 조정금액에 포함된 원고의 일실수입이 산재법상 장해급여에 한정하여 대응한다고 할 수 없고, 원고는 이 사건 회사와 사이에 보험급여와 대응관계에 있는 돈을 특정함이 없이 이 사건 회사로부터 보험급여와 동일한 사유로 일체로 이 사건 조정금액을 지급받았는 바, 이와 같은 상황에서 원고의 중복전보에 의한 부당이득을 막고자 피고가 이 사건 조정금액에서 위자료로 평가되는 4천만 원을 제외한 6억 7천만 원을 이 사건 판결상 원고의 재산상 손해액 중 일실수입, 향후 치료비 및 보조구, 개호비가 각각 차지하는 비율로 나눈 후 일실수입에 해당하는 266,794,000원은 산재법 시행령 제76조 제1항 본문에 따라 환산하여 그 중 일부를 2012년 4월분부터 2014년 11월분까지 상병보상연금 과 같은 일수에서 정산하고, 향후 치료비 및 보조구에 해당하는 125,960,000원 중 일부인 114,328,990원과 개호비에 해당하는 258,955,000원을 합한 373,283,990원은 산재법 시행령 제76조 제1항 단서에 따라 금액 자체로 하여 2012년 4월분부터 2015년 2월 분까지 간병료, 요양비, 이송료 등 합계 67,164,510원과 같은 금액에서 정산하여 원고의 상병보상연금, 간병료, 요양비를 부지급하는 이 사건 처분을 하였다고 하더라도, 원고가 먼저 이 사건 회사로부터 이 사건 조정금액을 지급받지 않은 상태에서 피고로부터 보험급여 전액을 지급받는 경우에 비하여 손해의 전보가 적게 이루어졌다고 평가할 수 없고, 달리 이 사건 처분이 현저히 불합리하다고 볼 만한 사정도 없으므로, 이 사건 처분을 위법하다고 할 수 없다.3) 따라서 이 사건 처분은 적법하고, 이에 반하는 원고의 주장은 모두 이유 없다.3. 결 론그렇다면, 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 모두 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1