요양불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 모두 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 원고에 대하여 한 2014. 10. 16.자 요양비부지급처분 및 2015. 11. 9.자 추가상병불승인처분은 이를 각 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고(1957. 1. 10.생)는 2014. 5. 2. ○○시 이하생략에 있는 빌라 신축공사 현장에서 목수로서 작업을 하던 중, 공사현장의 비계 위에 놓여 있던 합판 2장이 강풍에 떨어져 원고의 목과 어깨부위를 충격하는 사고를 당하였다(이하, ‘이 사건 재해’라고 한다).나. 원고는 2014. 6. 5. 피고에게 ‘목 부위와 좌측 어깨 부위의 통증’을 증상으로 한 최초요양신청을 하여, 피고로부터 ‘경추부 염좌, 좌측 견괄절부 염좌’에 대한 요양승인을 받고 사고 다음날인 2014. 5. 3.부터 같은 해 8. 24.까지의 요양급여 및 휴업급여를 지급받았다.다. 원고는 2014. 10. 1. 피고에게 같은 해 8. 25.부터 같은 해 9. 30.까지의 요양비청구를 하였으나 피고는 2014. 10. 16. 기존의 요양승인기간이 치료기간으로 충분하다 는 이유로 부지급처분을 하였고(이하, ‘이 사건 요양비부지급처분’이라고 한다), 원고는 이에 대하여 2014. 10. 20. 심사청구 및 2014. 12. 26. 재심사청구를 하였으나 모두 기각되었다.라. 원고는 2015. 10. 1. 피고에게 ‘제6-7경추간 추간판탈출증, 양측 어깨 관절부위 압좌상, 고혈압증(이차성)’에 대한 추가상병신청을 하였으나 피고는 2015. 11. 9. 이 사건 재해 및 기존에 요양승인 된 ‘경추부 염좌, 좌측 견괄절부 염좌’와의 연관성이 인정되지 않는다는 이유로 불승인처분을 하였다(이하, ‘이 사건 추가상병불승인처분’이라고 한다).[인정 근거] 다툼이 없는 사실, 갑 제3호증의 1, 갑 제4호증, 을 제1, 5 내지 7호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고를 충격한 합판은 한 장의 두께 12㎜, 가로길이 1,224㎜, 세로길이 2,440㎜, 중량 18.8㎏으로서 사고 자체가 경미하다고 볼 수 없는 것이고, 기존에 요양승인을 받았던 ‘경추부염좌, 좌측견괄절부염좌’에 대해 치료를 받아 왔으나 치유되지 않고 오히려 증상이 악화되어 ‘제6-7경추추간판탈출증, 양어깨압좌손상, 기타고혈압증(이차성)’이 발현된 것이다.나. 의학적 소견이 법원의 ○○대학교 ○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과, ○○○○○의원 담당의사 소외1에 대한 사실조회회신에 의하면 아래와 같은 사실이 인정된다.(1) 원고의 주치의원고에게 양손의 저림 증세와 양측 어깨의 동통 및 목의 신전장애가 있어 2014. 8. 23.부터 2015. 9. 4.까지 피하주사, 근육주사, 디크놀주사, 표층열 치료, 심층 열 치료, 경피적 전기신경자극치료, 척추교정, 침 등의 치료를 하였음. 경추부염좌는 통상 치료기간이 2~3주간이나 외압에 의한 경우 주위조직 손상 등에 따라 4~6주까지 갈 수도 있음. 경추부염좌 증상은 많은 호전을 보이고 있으나 제6-7경추간 추간판탈출증은 치료중이며 원고의 나이로 볼 때 퇴행성 변화로 인한 발현도 일부 기여하겠으나 사건경위, X-레이 소견과 임상진찰소견으로 볼 때 이 사건 재해와 위 상병은 상당한 인과관계가 있을 것으로 판단됨. 또한 양측어깨부위 좌상도 이 사건 사고로 인해 발현되었다고 판단됨. 원고는 2014. 10. 31.부터 혈압이 150/90㎜Hg 내지 170/100㎜Hg으로 올라가 2014. 11. 6.부터 항고혈압제 처방을 받고 있으며 고혈압증은 원래 본태성으로 노화, 유전 등과 관련이 있으나 이 경우 동통과 정신적인 스트레스 등으로 인한 발생을 인정할 수 있음. 척추교정과 물리치료 등으로 많은 호전을 보았으나 완치를 앞둔 시점에서 치료비 부담 등으로 종결되지 못하였음.(2) 진료기록감정의경추부염좌, 견관절부염좌의 통상적인 치료기간은 2~3주 정도이지만 사람마다 차이가 있을 수 있음. 원고에 대한 진단서, 소견서, 방사선 CT필름 등 관련자료를 종합 하면 원고의 병명은 좌측 견관절부 염좌, 경추부 염좌, 제6-7경추부 추간판탈줄증이며 경추부의 전반적인 상태는 제6-7경추부 추간판탈줄증, 제3-4, 4-5 경추부 골극 형성, 디스크 높이 감소, 석회화 소견 등임. 이 중 제6-7경추부 추간판탈줄증은 원고에 대한 방사선 소견상 골극 형성, 디스크 높이의 감소, 석회화 소견 등 퇴행성 소견이 관찰되고 골이나 연부조직의 손상 등 급성소견은 확인되지 않고 있어 퇴행성으로 발생한 것으로 사료되며 원고 주장의 1회적 사고로 인해 위 퇴행성 병변이 자연경과 이상으로 급격히 악화된다고 볼 수 없음. 이 사건 재해로 경추부 염좌의 상병이 발현 된 후 시간이 경과함에 따라 경추부 추간판 탈출증이 발현되는 인과관계는 적다고 판단됨. 원고의 직업이 목수로서 공사현장에서 합판 등을 어깨에 메고 계단을 올라가는 경우가 많고 작업의 특성상 목을 숙이고 젖히는 등의 부적절한 자세를 반복적으로 취하게 되는 경우 추간판의 퇴행성 병변이 발병할 가능성은 있음. 만일, 원고의 경추부에 추간판 탈출의 기왕증이 있었으나 증상이 없었고 원고 주장의 이 사건 재해로 인해 증상이 악화되었다고 가정한다면 외상과의 상당인과관계는 어느정도 인정되나 타원인에 기인되었을 가능성이 훨씬 높은 비율로 인정되는 경우인 임광세법B를 적용한 25%의 기여도를 인정함이 타당함.다. 판단(1) 이 사건 요양비부지급처분의 적법여부원고의 주치의와 감정의 모두 경추부염좌, 견관절부염좌의 통상적인 치료기간은 2~3주 정도라는 소견인바, 사람마다 차이가 있을 수 있는 점을 감안하더라도 원고가 2014. 5. 3.부터 같은 해 8. 24.까지 114일간 인정받은 요양급여 및 휴업급여 승인 기간은 위 치료에 충분하다고 보인다. 따라서 피고의 이 사건 요양비부지급처분에 어떠한 위법이 있다고 할 수 없다.(2) 이 사건 추가상병불승인처분의 적법여부원고가 추가상병으로 신청한 제6-7경추부 추간판탈줄증에 대하여, 원고 주치의가 이 사건 재해와 관련성이 있을 것이라는 소견을 밝혔으나 이는 개인적인 견해에 불과할 뿐 이를 인정할 객관적인 증거가 없으며, 오히려 제반 진료기록에 의하여 나타나는 다음과 같은 사정, 즉 영상에 의하면 급성소견이 없고 퇴행이 진행된 상태인 점 및 이 사건 재해 발생일 당시 원고의 연령이 57세였던 점 등을 감안할 때 퇴행성으로 봄이 상당하고 달리 이 사건 재해와의 관련성을 인정할 증거가 없다. 또한 진료기록감정의가 가정적으로 판단한 부분만을 가지고 업무와의 관련성을 인정하기 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다.원고가 추가상병으로 신청한 양측 어깨 관절부위 압좌상에 대하여 보건대, 원고가 최초요양신청을 할 당시 ‘목 부위와 좌측 어깨 부위의 통증‘을 증상내용으로 기재 하였는바, 좌측 어깨 관절부위 압좌상은 피고가 기존에 인정한 좌측견관절부염좌에 준하는 것으로 보이고 우측 어깨 관절부위 압좌상은 이 사건 재해로 인해 발생한 것임을 인정할 증거가 없다.원고가 추가상병으로 신청한 고혈압증(이차성)에 대하여 살펴보면, 고혈압은 본래 본태성(특별한 외부원인이 명확하지 않고 자체적으로 발생하는) 고혈압과 기존에 환자가 앓고 있던 다른 질환에 의해서 발생하는 2차성 고혈압으로 나뉘며 고혈압의 대부분은 본태성 고혈압인바, 원고 주장의 고혈압이 본태성이 아닌 2차성 고혈압이라는 점을 인정할 증거가 없고(고혈압은 기존에 증상이 없는 사람도 나이가 들면서 발생할 수 있다) 설령 2차성 고혈압이 맞다 하더라도 이 사건 재해로 인해 발생하였다고 인정 되는 ‘경추부 염좌, 좌측 견괄절부 염좌’에 의해서 발생한 것이라는 점을 인정할 증거가 없다. 따라서 피고의 이 사건 추가상병불승인처분에 어떠한 위법이 있다고 할 수 없다.3. 결론그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 모두 이유 없으므로 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1