요양불승인처분취소

【연관판결】광주고등법원,2016누3757,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2014. 12. 5. 원고에게 한 요양불승인처분을 취소한다.1. 처분 경위가. 1993. 2. 16. ○○○○○ 주식회사에 입사하여 위 회사의 ○○공장에서 일하던 원고는 2014. 11. 11. 피고에게 '좌측 슬관절 내측 반월상 연골판 손상, 좌측 슬관절 내반슬'을 상병으로 요양급여신청을 하였다.나. 피고는 2014. 12. 5. 신청 상병은 확인되나, 원고가 무릎에 지속적인 부담을 주는 작업을 수행하였다고 보기 어려워 업무와 상병 사이에 상당인과관계가 인정되지 아니한다는【이유】로 위 신청을 불승인하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).다. 이에 대하여 원고는 피고에게 심사 및 재심사 청구를 하였으나, 모두 받아들여지지 않았다.(인정근게 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 4호증(가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장1993. 2. 16.에 입사하여 상병을 입기까지 약 21년 8개월간 근무한 원고는 입사 이 후 TB가류기 운전, TB가류 지게차운전, TB가류공정 사후관리원 등으로 근무를 하였는데, 2014. 4. 19. 야간 근무 중 E라인 12호기 브래드 교체 후 가류기에서 내려오다 미끄러져 다리가 구부려지면서 좌측 무릎이 삐끗하는 소리와 함께 통증이 있었으나(이하 '이 사건 사고'라고 한다) 참고 일을 하였다. 그 후 시간이 갈수록 통증이 심하여 사내 재활센터에서 면담 후 2014. 10. 29. 병원 정밀검사 결과 이 사건 상병 진단을 받았는 바, 이 사건 상병은 이 사건 사고로 인하여 발생하였거나 퇴행성 병변이 이 사건 사고로 인하여 더 악화되어 발생한 것이므로, 업무와 이 사건 상병 사이에는 상당인과관계가 있다. 그럼에도 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 판단1) 인정사실(기) 원고에 대한 진료기록 내용① 2014. 4. 21.자 ○○○○○○병원의 초진 진료기록지- '좌측 무릎에 소리가 난다, '딱 소리 나는 무릎, 상세불명의 연골 또는 인대', '외측 상과염'② 2014. 10. 29가 ○○대학교병원 외래 진료기록지- 상기 환자 ○○○○○ 공장에서 근무하는 자로, 내원 1달 전 일하던 중 상기 부위 삐끗한 좌측 슬관절 통증 발생 local 내원하여 X-ray 촬영하였으나 특이소견 관찰되지 아니하여 내원함.③ 2014. 11. 11.자 ○○○○○○병원 외래 초진기록지- 지속적인 통증, 쭈그려 앉기나 내리막길에 통증- 산재에 대해 주로 문의하고 감.④ 2014. 11. 20.자 ○○○○병원- 회사에서 삐끗하고 통증(나) 의학적 소견① 주치의 소견- 내측 반원상 연골판 손상 상태로 수술 치료 요함② 피고 측 자문의 소견- MRI에서 내측 반월상 연골판의 후각부에 수평파열 양상의 퇴행성 병변을 시사하는 소견- 작업 동영상 검토결과, 가류몰드 점검, 지게차 운전 등의 업무를 수행함.무릎을 꿇거나 쪼그려 앉기 등 부적절한 자세가 요구되지 않고 슬관절부에 반복적으로 부하가 주어지는 동작도 요구되지 않는 것으로 판단됨.③ 진료기록 감정의 소견㉮ 이 사건 상병의 일반적 발병 원인- 내측반월상 연골판의 수평적 파열은 수평으로 배열된 원주 섬유를 따라 축성 압박력에 이은 전단력에 의해 발생. 대부분 퇴행성 파열에서 관찰됨.- 슬관절 내반슬은 선천성, 특발성, 퇴행성 등의 원인으로 발생함.㉯ 무릎에 부담되는 업무로 인한 상병의 발생 가능성- 계단을 오르내리는 등의 활동은 슬관절에 축성 압박력을 증가시길 수 있어 내측 반월상 연골판 손상을 악화시킬 가능성이 있으나, 슬관절 내반슬의 악화에는 영향을 미친다고 볼 수 없음㉰ 이 사건 상병이 퇴행성인지 여부- 의뢰한 사항을 정확히 판단할 수 없지만 퇴행성으로 볼 수 있고, 슬관절 내반슬은 1회성 외상으로는 발생할 수 없음.㉱ 이 사건 상병과 업무와의 인과관계 여부 재해조사시트에 기록된 2시간 미만의 오르내리기와 2시간 미만의 운전 및 유사작업은 무릎에 부하가 주어질 만한 작업 자세나 동작으로 판단하기 어려움.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제5호증(가지번호 포함). 이 법원의 ○○○○협회에 대한 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지2) 판단앞서 본 사실관계와 원고가 제출한 증거에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정, 즉 ① 2014. 4. 19. 재해가 발생하였다는 원고의 주장에 부합하는 증거로는 동료 근로자 소외1, 소외2의 사실확인서(갑 제8호증의 1, 2)가 있으나, 이들의 진술은 모두 원고로부터 전해들은 것에 불과하여 그대로 믿기는 어려운 점, ② 동료 근로자 소외3는 이 사건 사고 당일 원고가 가류기에서 내려오다가 넘어지는 것을 목격하였다는 내용의 사실확인서(갑 제8호증의 3)를 제출하였으나, 원고는 진료 당시 의사에게 '무릎 부위를 삐끗했다'고 진술했을 뿐 '넘어졌다'고 진술한 적이 없는 점에 비추어, 소외3의 위 사실확인서도 그대로 믿기 어려운 점, ③ 원고는 요양급여 신청당시 재해 발생일을 '2014. 10. 29.'로 기재하였고(갑 제1호증의 1), 2014. 10. 29.자 ○○대학교병원진료에서는 '내원 1달 전 부상을 입었다고 진술하였으며(갑 제5호증의 7), 이 사건 소장에서는 재해 발생일을 2014. 4. 19.로 주장하는 등 재해 발생일에 관한 주장이나 진술이 일관되지 아니한 점, ④ 이 사건 상병 중 '내측 반월상 연골판 손상'은 퇴행성이라는 점에서 피고 측 자문의와 진료기록 감정의의 의견이 일치하는 점, ⑤ 또한 진료기록 감정의는 이 사건 상병 중 슬관절 내반슬은 1회성 외상으로는 발생할 수 없고, 원고의 업무가 이 사건 상병을 일으킬 정도의 부담되는 작업으로 보기 어렵다는 의견을 제시 하였으며, 이는 피고 측 자문의의 소견과 일치하는 점 등을 종합하면, 이 사건 상병과 업무 사이에 상당인과관계가 있다고 보기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.따라서 이와 같은 전제에서 이루어진 피고의 이 사건 처분에 위법이 있다고 볼 수 없다.3. 결론그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로, 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1