재요양급여등불승인처분취소

【연관판결】부산고등법원,2016누21473,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2015. 6. 3. 원고에 대하여 한 장해급여부지급처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 ○○종합사회복지관 소속 근로자로 근무하던 중 2005. 11. 9. 세탁물을 수거하여 이동하다가 계단에서 발을 헛디뎌 넘어지는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하였다.나. 원고는 이 사건 사고로 '상악 좌우 중절치의 치근파절 및 상악 우측 측절치의 진탕, 좌측 하퇴부 고도타박상, 혈종연조직 손상'의 부상을 입어 2006. 2. 28.까지 요양하였다(이하 '상악 좌우 중절치의 치근파절 및 상악 우측 측절치의 진탕'을 '승인 상병'이라 한다).다. 원고는 2014. 11. 25. '상세불명 우식증'(이하 '재요양 상병'이라 한다)을 신청 상병으로 하여 피고에게 재요양을 신청하였으나, 피고는 2014. 12. 8. 승인 상병과 재요양 상병 사이에 인과관계가 없고, 또한 재요양 상병은 만성 질환으로 이 사건 사고와 인과관계가 없다는 이유로 재요양 신청을 불승인하는 결정을 하였다.라. 이에 원고는 피고에게 위 재요양불승인 결정에 대한 심사청구를 하였고, 피고는 2015. 2경 재요양 상병은 이 사건 사고로 인한 보철물과 연관되어 발생할 가능성이 충분하므로 이 사건 사고 또는 승인 상병과의 상당인과관계를 인정함이 타당하다는 이유로 위 재요양불승인 결정을 취소하였다.마. 이후 원고는 2015. 3. 3. 재요양에 따른 치료를 종결하고 피고에게 장해급여를 청구하였으나, 피고는 2015. 6. 3. 상악 좌우 중절치 상실 및 상악 좌우 1, 2, 3절치 보철 상태가 확인되어 산업재해보상보험법상 장해등급의 기준에 미달한다는 이유로 원고에게 위 장해급여 신청을 불승인하는 결정을 하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3호증, 을 제4호증의 1, 2의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 이 사건 사고 후 보철 등의 치료를 받고 요양을 종결하였으나 보철물의 상태가 좋지 않아 통증에 시달리고 있다. 이 사건 사고 및 승인 상병과 현재 원고의 상태는 연관성이 인정되는바, 재요양에 따른 장해급여가 지급되어야 한다.나. 관계법령별지 기재와 같다.다. 판단산업재해보상보험법 시행규칙 제48조, [별표 5] 신체부위별 장해등급 판정에 관한 세부기준 중 제4항은 '치과보철을 한 사람이라 함은 망실 또는 뚜렷하게 결손된 치아에 대한 보철을 한 사람을 말하는 것으로, 유상의치 또는 가교의치 등을 보철한 경우의 지대관 또는 구(鉤)를 장착한 치아와 포스트·인레이만을 하게 된 치아는 보철한 치수에 산입하지 않는다고 규정하고 있다.살피건대, 을 제1호증의 2, 을 제2호증의 3의 각 기재, 이 법원의 ○○ ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 사실조회결과에 의하면, 원고는 현재 상악 좌우측 중절치 2개를 상실한 상태로, 이를 포함하여 6개의 치아에 보철물을 장착한 사실이 인정된다.그런데 이러한 사정을 위 산업재해보상보험법 시행규칙 등에 비추어 보면, 원고의 상악 좌우측 중절치 2개는 산업재해보상보험법 시행규칙 제48조, [별표 5]의 망실 또는 뚜렷하게 결손된 치아에 대하여 보철을 한 경우에 해당되나, 지대치로 활용된 상악 좌우측 견치 및 측절치 4개는 산업재해보상보험법 시행규칙 제48조, [별표 5]의 망실 또는 뚜렷하게 결손된 치아에 대하여 보철을 한 경우에 해당되지 않으므로, 원고는 2개의 치아에 대하여 치과보철을 한 사람으로서 산업재해보상보험법 시행령 제53조, [별표 6]의 장해등급의 기준 중 제14급 제3호의 '3개 이상의 치아에 대하여 치과보철을 한 사람'에 해당되지 않는다.3) 따라서 이와 같은 취지에서 한 피고의 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 위 주장은 이유 없다.3. 결론그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.판사 판사1