요양불승인처분취소

【연관판결】대구고등법원,2017누5684,2심-대법원,2018두31979,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2015. 3. 31. 망 소외1에게 한 요양불승인 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 망 소외1(이하 ‘망인’이라 한다)는 1997. 4. 2. 주식회사 ○○○○(이하 ‘소외 회사’라 한다)에 입사하여 시내버스 운전기사로 근무해 왔는데, 2014. 12. 20. 15:20경 버스를 운행하다가 양쪽 다리에 마비가 오는 증상을 느낀 뒤 의식을 잃고 쓰러져 ○○대학교병원으로 후송되었고 ‘뇌간부 뇌내출혈, 급성신부전증’ 진단을 받은 다음(이하 ‘이 사건 상병’이라 한다) 2015. 2. 4. 피고에게 요양급여를 신청하였다.나. 피고는 2015. 3. 31. 망인에 대하여, 이 사건 상병은 개인적 요인에 의해 발병한 것으로 판단되어 업무와의 상당인과관계가 인정되지 않는다는 이유로 요양불승인 처분을 하였다(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다).다. 망인은 이 사건 처분에 불복하여 심사청구를 하였으나, 피고는 같은 이유로 2015. 6. 29. 심사청구를 기각하였다.라. 망인은 소송계속 중이던 2015. 10. 31. 사망하였고, 그의 처인 원고가 소송절차를 수계하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 5호증, 을 제1호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장　망인은 소외 회사에서 시내버스 운전기사로 근무하면서, 오전 근무의 경우에는 새벽에 출근하고 오후 근무의 경우에는 늦은 밤에 퇴근하였으며, 식사 시간은 15분에 불과하고 휴게시간은 전혀 없었다.또한 망인은 시내버스 운전기사라는 직업의 특성상 근무시간 내내 앉아서 근무를 하여 혈액순환이 원활하지 못하였고, 근무 중 화장실에 갈 수 없어 용변 등을 참고 수분 섭취도 최대한 줄임으로써 당뇨와 신장 질환에 시달려 왔다.　그 외에도 망인은 항상 배차시간 준수에 대한 스트레스에 노출되어 왔다.　따라서 이 사건 상병은 망인의 업무와 상당인과관계가 인정된다고 할 것이므로, 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실　1) 망인의 근무형태　　가) 망인은 1997. 4. 2. 소외 회사에 입사하여 시내버스 운전을 담당하면서, 5일을 주기로 오전, 오후의 교대 근무형태(4일의 오전 근무 후 1일 휴무와 4일의 오후 근무로 이어지는 근무형태)로 근무하여 왔다. 오전 근무반은 05:00부터 13:00까지 근무하고, 오후 근무반은 13:00부터 23:00까지 근무한다.　　나) 망인은 이 사건 상병 발병 전날 연차휴가일이었고, 발병 당일에는 오후 근무반으로서 14:22경 버스를 출발하였다. 망인의 발병 전 1주일 동안의 근무일수는 5일이고 총 근무시간은 42시간 50분이며, 발병 전 4주 동안의 업무시간은 1주당 평균 43시 간 10분, 발병 전 12주 동안의 업무시간은 1주당 평균 47시간 5분이다.　　다) 망인은 기점에서 시내버스운행을 시작하면 1시간 44분 동안 운행한 뒤 10분 휴식을 취하고, 다시 1시간 49분 동안 운행하여 기점으로 돌아온 뒤 20분 또는 27분의 휴식을 취했다(보통 27분의 휴식 때 식사를 한다).라) 망인이 운행하는 시내버스 구간은 배차간격이 12분 내지 13분으로, 이 사건 상병 발병 한달 전에 배차시간 위반이 많은 운전기사 5명이 경고장을 받거나 시말서를 썼는데, 망인은 위반횟수가 10번째로 소외 회사에서 지적을 받은 외에 시말서를 쓰지는 않았다.　2) 망인의 건강상태　　가) 망인은 1956. 11. 19.생 남자로 이 사건 상병 발병 당시 만 58세였고, 신장은 167cm, 체중 68kg 정도이다.　　나) 망인은 소외 회사에 입사한 다음 해인 1998. 8. 11.부터 2014. 12. 2.까지 ○내과의원에서 당뇨병, 고혈압, 고콜레스테롤혈증, 만성신장질환으로 진료를 받아 왔다.　　다) 망인은 2014. 7. 3. 건강검진결과 혈압 136/86mmHg, 공복혈당 173mg/dl, 총콜레스테롤 221mg/dl, HDL 콜레스테롤 108mg/dl, 중성지방 325mg/dl 등으로, ‘신기능 저하 의심, 고지혈증, 경계치 혈압(전고혈압), 당뇨 조절을 위한 생활습관 개선 요망’ 소견을 보였다.　　라) 망인의 과거 건강검진 내역상의 혈압은, 2010년 139/85mmHg, 2011년 139/83mmHg, 2012년 160/120mmHg, 2013년 120/80mmHg이다.　　마) 망인은 1일 1갑 정도로 10년 정도 흡연을 해 왔고, 주 1회 소주 1병 정도음주를 하여 왔다.　3) 의학적 소견　　가) 망인 주치의의 진단서(○내과의원)　　　○ 질병명 : 초기 당뇨병신장병증을 동반한 인슐린-비의존 당뇨병, 양성 고혈압, 순수 고콜레스테롤혈증, 만성 신장질환(3기)　　　○ 1998. 8. 11.부터 2014. 12. 2.까지 상기 병명으로 지속적이고도 꾸준한 약물 요법을 치료받아 왔음. 중증도 이상의 스트레스와 육체적 긴장 및 노동은 병의 경과를 악화시켜 급성 심뇌혈관 합병증을 유발할 수 있고, 신장기능 악화를 초래할 수 있음　　나) 요양신청서의 소견서(○○대학교병원)　　　○ 상병명 : 뇌간부 뇌내출혈, 급성신부전　　　○ 버스 운전 중 갑작스러운 의식저하로 심폐소생술 시행 후 본원 내원　　　○ 시행한 검사상 뇌간부 뇌출혈로 인한 의식 저하 및 마비소견 보임　　다) 소견 조회에 대한 회신(○○대학교병원)　　　○ 본원에서 시행한 컴퓨터 뇌단층촬영상 미세혈관 출혈에 의한 뇌간부 뇌내출혈이 진단되어 신경외과 입원치료 중 혈액검사상 신기능 저하와 핍뇨 소견을 보여 혈 액투석을 시행함　　　○ 일반적으로 급성신부전의 원인은 신장질환의 급성악화, 실혈, 탈수, 조영제나 항생제 등 약제 사용 등이 원인으로 알려져 있음　　　○ 망인은 뇌간부 뇌내출혈과 동반된 실혈, 탈수 등이 급성신부전 원인의 가능성이 있을 것으로 추정됨　　라) 피고의 자문의　　　○ 자문의사 1 : 뇌출혈 발병에 업무와 상당인과관계가 있다고 볼 의학적 근거가 빈약하며, 발병 이전 확인되는 고혈압, 당뇨, 만성 신장질환, 음주 및 흡연력 등의 다발성 뇌졸중 위험소인들에 의하여 자연발생적으로 뇌내출혈이유발된 것으로 판단되어 업무상 재해로 인정하기 어려움　　　○ 자문의사 2: 관련 의무기록 검토상 신장병증을 동반한 당뇨병, 고지혈증, 만성 신장질환, 음주, 흡연 등 뇌출혈 및 신부전 발병의 개인적 위험요인이 확인되고, 업무상 과로나 스트레스가 객관적으로 인정되지 않아 업무상 요인보다는 개인적 요인에 의한 발병으로 봄이 타당하여 상병 발생과 업무와의 관련성을 인정하기 어려움　　마) 진료기록감정촉탁결과 및 감정보완결과(○○대학교 ○○의료원)　　　○ 뇌출혈의 가장 큰 위험요인은 고혈압으로 알려져 있음. 조절되지 않는 고혈압은 뇌출혈의 강력한 위험인자가 될 수 있음. 고혈압이 없는 상태에서도 뇌출혈은 발생할 수 있음　　　○ 망인은 1998년부터 고혈압으로 치료받은 병력이 있는데 고혈압 약제의 복용으로 혈압이 조절되고 있었던 것으로 추정되나, 2012년 건강검진결과의 고혈압 수치(160/120mmHg)는 조절되지 않는 고혈압 수치임　　　○ 약제를 통해 평소 혈압이 잘 조절되었다 하더라도 과중한 업무, 스트레스 등으로 인해 혈압의 상승이 이루어질 수 있고, 갑작스런 혈압의 상승으로 인해 뇌혈관 출혈이 발생할 수 있음　　　○ 당뇨병, 당뇨병성 만성콩팥병(=만성신장질환), 고혈압의 과거력 있는 상태에서 과도한 작업이나 스트레스, 조절되지 않은 고혈압 등에 의하여 뇌출혈의 발생 가능성이 높아짐. 만성콩팥병 환자의 주된 사망원인은 심장혈관질환으로 알려져 있음　　　○ 현재 망인의 뇌출혈 원인은 부검 등이 없이는 의학적으로 확인이 불가능함. 만성콩팥병 또는 과도한 업무로 인한 것인지 확인할 의학적 방법이 없고, 스트레스가 많은 근무환경이 뇌출혈에 간접적인 원인은 충분히 제공할 수 있을 것으로 보이나 직접적인 원인으로 작용하였는지 확인할 수 있는 방법이 없음　　　○ 망인과 같이 운행을 시작하면 종료시까지 생리적 문제를 해결하지 못하는 버스 운전기사의 경우 수분 섭취를 자체적으로 제한할 가능성이 높음. 만성콩팥병 환자의 경우 체내 수분이 부족하면 더욱 심한 신장 기능의 악화를 야기할 수 있고, 장시간 수분 섭취 부족으로 탈수 등의 증상이 발생할 정도라면 급성신손상(=급성신부전)이 발생할 수 있음. 다만 버스운전사의 경우 과도한 신체적 활동이 많지 않으므로 과도한 업무가 급성신손상의 원인으로 생각하기는 어려움　　　○ 망인은 만성콩팥병이 있는 상태에서 뇌간부 뇌내출혈이 발생하고 심장정지가 있었던 것으로 추정되는데, 심장정지가 발생하면 허혈성 콩팥 손상을 일으키고 급성신손상을 야기함. 따라서 망인의 급성신손상의 원인은 탈수가 아니라 뇌출혈에 의한 혈압 감소, 혈액의 전신순환 감소, 심장정지가 원인이 되었을 것으로 추정됨　　　○ 한편 망인의 만성콩팥병은 버스운행시 수분 섭취를 억제하고 생리현상을 참는 근무환경으로 발생하지 않음. 당뇨병과 고혈압이 만성콩팥병의 가장 중요한 원인인데, 망인의 경우 1998년부터 고혈압과 당뇨병으로 오랫동안 치료받은 병력이 있어 이로 인해 만성콩팥병이 발병하였을 가능성이 높음[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제4, 6호증, 을 제1 내지 10호증의 각 기재, 증인 소외2의 증언, 이 법원의 ○○대학교 ○○의료원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 감정보완결과, 변론 전체의 취지다. 판단　1) 산업재해보상보험법에서 말하는 업무상 재해라 함은 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 질병을 의미하는 것이므로 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 질병 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다.　　한편 질병의 주된 발생 원인이 업무수행과 직접적인 관계가 없더라도 적어도 업무상의 과로나 스트레스가 질병의 주된 발생 원인에 겹쳐서 질병을 유발 또는 악화시켰다면 그 사이에 인과관계가 있다고 보아야 할 것이다.　　그리고 그 인과관계는 반드시 의학적·자연과학적으로 명백히 입증되어야 하는 것은 아니며 제반 사정을 고려할 때 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 입증이 되었다고 보아야 하고, 또한 평소에 정상적인 근무가 가능한 기초질병이나 기존질병이 직무의 과중 등이 원인이 되어 자연적인 진행속도 이상으로 급격하게 악화된 때에도 그 입증이 된 경우에 포함되는 것이며, 업무와 질병과의 인과관계의 유무는 보통 평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 판단하여야 한다(대법원 2007. 4. 12. 선고 2006두4912 판결 참조).　2) 위 법리에 비추어 이 사건에 관하여 보건대, 위 인정사실 및 앞서 본 증거들, 변론 전체의 취지에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 종합하여 보면, 불규칙적인 근무환경 등과 배차시간 유지에 따른 심적 부담이 망인에게 신체적정신적으로 다소 부담을 주었을 것으로는 보이나, 원고가 제출하는 증거들만으로는 이 사건 상병이 업무상 과로 및 스트레스로 인하여 발병하였거나 자연적 진행경과 이상으로 급격히 악화되었다고 단정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.　　① 망인은 오전 근무의 경우 새벽 5시부터 업무를 시작하고, 오후 근무의 경우 늦은 밤인 23시에 업무를 마치는 등 불규칙한 근무환경에 놓여 있었다. 그리고 시내버스 운전기사라는 직업의 특성상 장시간 운전이 불가피하고, 용변의 기회 및 수분의 섭취가 제한되는 등 근무환경이 다소 열악한 측면이 있다. 그리고 망인은 배차시간 준수에 대해 심적 부담도 느꼈을 것으로 보인다.　　② 그러나 망인이 소외 회사에서 수행한 업무는 버스운전기사의 통상적이고 일상적인 업무로 보이고, 다른 운전기사들의 통상적인 업무시간 및 업무범위를 벗어나는 과중한 업무였음을 인정할 만한 객관적 자료가 부족하다.　　③ 또한 망인은 오전, 오후 교대 근무를 5일을 주기로 하였고, 교대 전에는 1일의 휴무일이 있었으며, 이 사건 상병 발병 전날에는 연차휴가로 휴무한 상태였다.　　④ 더욱이 망인은 약 17년 동안 소외 회사에서 시내버스 운전기사로 종사하여 왔으므로 장시간의 운전업무와 그로 인한 생리적 제약, 배차시간 준수 등 운전 중 발생하는 여러 상황의 대처에 상당히 숙련되어 있었을 것으로 보이고, 원고에게 이 사건 상병의 발병 직전에 업무내용이나 근무환경에 급격한 변화가 있었다고 볼 만한 사정이 없다.　　⑤ 그리고 망인은 1시간 44분 동안 버스를 운행한 뒤 10분 휴식을 취하고, 다시 1시간 49분 동안 운행한 뒤 20분 또는 27분의 휴식을 취하였으며, 설령 그 휴게시간에 간단한 청소와 연료 충전 등이 이루어지더라도 망인의 경력과 숙련도에 비추어 휴식을 제대로 취할 수 없을 정도의 짧은 휴게시간이었다고 단정하기 어렵다.　　⑥ 한편 망인은 1998년부터 고혈압, 당뇨병으로 치료를 받았는데, 의학적 소견에 의하면, 망인의 만성신장질환은 버스운전기사로서의 근무환경이 아닌 위 기존 질환으로 발병한 것으로 보이고, 고혈압과 당뇨병, 만성신장질환 환자의 경우 뇌출혈의 발생 가능성이 매우 높아진다.　　⑦ 물론 의학적 소견상 과중한 업무나 스트레스 등으로 인해 갑자기 혈압의 상승이 이루어질 수 있고 갑작스런 혈압의 상승으로 인해 뇌혈관 출혈이 발생할 수 있으나, 위에서 본 바와 같이 망인에게 뇌출혈의 위험인자가 확인되고 이 사건 상병의 발병 전 업무량 및 업무환경에 특별한 변화가 발견되지 않는 이상 이 사건 상병과 업무와 사이에 상당인과관계가 있다고 쉽게 단정할 수 없다.　　⑧ 그리고 의학적 소견상 망인의 급성신부전 또한 그 원인이 근무환경에 따른 수분 섭취 제한 및 탈수 증상 때문이 아니라 뇌출혈에 의한 혈압 감소, 혈액의 전신순환 감소, 심장정지가 원인이 되었을 것으로 추정된다.　3) 따라서 피고가 이 사건 상병과 망인의 업무 사이에 상당인과관계를 인정할 수 없다는 이유로 한 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론　그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.판사 판사1