요양급여불승인처분취소

【연관판결】부산고등법원창원재판부,2015누11137,2심-대법원,2015두59655,3심【주문】1.원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 원고에 대하여 한 요양 불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 1985. 11. 6. ○○○○○○ 주식회사(이하 '이 사건 사업장'이라 한다)에 입사하여 근무하던 중 1998. 3. 29. 소나무 벌목 작업 중 넘어지는 소나무에 머리부위를 부딪히는 업무상 재해(이하 '1998년 업무상 재해'라 한다)를 당하였고, 피고로부터 '경추제5-6번간 추간판 탈출증, 외상후 두통, 불면, 뇌진탕후 증후군, 외상후 신경증' 상병에 대하여 요양승인을 받아 치료를 받았으며, 요양종결후 장해등급 제9급 제15호 판정을 받고 장해급여를 수령하였다.나. 원고는 2002. 4. 17. 이 사건 사업장 사무실에서 호봉 승급을 요구하다가 청원경찰에 의하여 밖으로 끌려나가는 과정에서 목 부위에 부상을 입게되는 업무상 재해(이하 '2002년 업무상 재해'라 한다)를 당하였고, 피고로부터 '경추부 염좌' 상병에 대하여 요양승인을 받아 치료를 받았으며, 2002. 9. 6. 요양 종결되었다.다. 원고는 2014. 10. 28. 피고에게, '주요우울장애, 망상장해(편집증)(이하 '이 사건 상병'이라 한다)에 관하여 요양 신청(이하 '이 사건 신청'이라 한다)을 하였으나, 피고는 2014. 11. 18. 이를 불승인하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제7, 11, 15, 26호증제1 내지 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장1) 원고가 이 사건 신청을 하면서 2002년 업무상 재해에 관한 최초요양 신청이라고 명시를 하였음에도, 피고는 1998년 업무상 재해에 관한 재요양 신청으로 착각을하고 자문의사의 자문을 받아 불승인을 하였다. 2002년 업무상 재해로 인하여 원고에게 경추 제4-5번간 추간판 탈출중이 발병하였고, 위 추간판 탈출층으로 인한 신경뿌리 병증으로 이 사건 상병이 발병한 것이므로, 이 사건 상병은 2002년 업무상 재해와 인과관계가 있다.2) 또한 피고는, 원고가 2010. 8. 25. 피고에게 '주요우울증'에 대한 재요양 신청을 하였으나 2010. 9. 30. 불승인된 사실이 있다고 하였으나, 원고가 2010. 8. 25. '주요우울증' 에 대한 요양신청을 한 사실조차 없는데도 불승인되었다고 하는것은 피고가 관련 기록을 조작하여 처분한 것이다.3) 따라서 이 사건 신청을 1998년 업무상 재해에 관한 재요양 신청으로 착각하고, 원고의 과거 요양신청 및 승인내역에 관하여 조작된 기록을 근거로 한 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.나. 의학적 소견1) 원고 측 소견가) ○○병원○ 원고는 2010. 1. 14.부터 2011. 9. 6. 현재까지 신경정신과외래 통해 치료중이고, 현재 우울한 기분, 절망감, 사회적 철수, 두통, 불면증상, 어지러움 등이 관찰됨○ 불안함, 예민함, 우울한 기분, 의욕저하 등의 증상이 지속 또는 악화되고 있는 상태이고, 주요우울증온 재해와 밀접한 관계가 있는 것으로 판단됨나) ○○정신건강의학과의원○ 원고는 목. 머리가 아프고 자꾸 눈물이 나고 머리가 복잡하고 세상이 싫어지고 죽을 생각이들고 누가 자기를 미행하고 감시하는 느낌이든다고 2014. 5. 6. 처음 내원하여 진료를 받았음.○ 본원에서 2014. 5. 6. 임상추정진단을 하였고, 원고의 주관적 증상과 원고가 제출한 ○○병원 처방전을 참고하여 임상추정하 처방하였음○ 뇌진탕후 증후군, 외상후 신경증에 대해서 아는바 없었고, 이와 관련하여 최초 치료병원이나 본원 내원 전 진료를 받은 ○○병원에서 다시 진료를 받아 평가를 받아야 할 것으로 생각되며, 구체적인 평가 및 진료 필요하여 상급 전문병원으로 전원함다) ○○○○○병원○ 원고의 주상병은 중등도의 우울병 에피소드, 부상병은 신체화장애, 비기질성 불면증○ 원고는 다발성 신체화 증상, 우울 및 불안, 물면, 충동성 등의 증상으로 2014. 11. 19. 본원에서 초진이후 현재까지 외래통원 치료중이고, 향후최소 1년이상 정신과적 전문치료가 필요함2) 피고 측 소견○ 피고 지사 자문의 1 : 1998년 업무상 재해로 인한 부상이나, 2002년 업무상 재해로인한 부상이 스트레스강도나 시간간격에서 현 증상(눈물이 자주 흐르고 머리가 복잡하다는 등)과 인과관계가 성립된다고 보기어렵고, 2009. 12. 16. ○○대학교병원에서 신청했던 '기질성 인격장애'도 불승인된 경력이 있듯이 뇌질환이나 손상을 시사하는 '기질성' 근거가 없음○ 피고 지사 자문의 2 : 재해로 인한 스트레스 여부(강함 정도)와 재해일로부터 증상 발현까지의 기간을 고려할때 이 사건 상병과 인과관계가 없는 것으로 판단됨[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 22, 27호증(일부 호증 가지번호 포함), 을 제1 내지 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지다. 판단원고는 이 사건 신청이 2002년 업무상 재해에 관한 최초 요양신청임을 분명히 밝히고 있으므로, 이를 근거로 살피건대, 원고가 제출한 증거만으로는 2002년 업무상 재해외 이 사건 상병 사이에 상당인과관계를 인정하기에 부족하다. 오히려 위 인정 사실 및 앞서든 증거에 의하여 인정되는 2002년 업무상 재해의 경위 및 당시 원고가 입은 상해의 정도, 그로부터 현재 원고가 호소하는 증상이 나타나기까지의 시간적 경과을 종합적으로 살펴보면 2002년 업무상 재해와 이 사건 상병 사이에 인과관계를 인정하기는 어렵다. 나아가 원고는 피고가 원고의 과거 요양신청 및 승인 내역에 관한 기록 등을 조작하였다고 주장하나, 원고가 제출한 증거만으로는 이를 인정할 수 없다. 따라서 원고의 주장은 이유 없다.3. 결론그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 모두 이유 없으므로 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1