요양급여불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2016누41882,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2014. 12. 30. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2014. 1월경부터 2014. 10. 30.경까지 주식회사 ○○의 하도급업체인 ○○○○의 현장소장으로 삼척시 ○○○○○○ 레일바이크 공사현장에서 근무하였다.나. 원고는 2014. 11. 19. ○○○○병원에서 우측 삼각섬유연골 복합체 파열 및 우측 키엔벡병(이하 '이 사건 상병'이라 한다)' 진단을 받고, 2014. 11. 24. 같은 병원에서 혈관화골이식술 및 삼각섬유연골 봉합술을 받았다.다. 원고는 2014. 1. 15.경 공사현장에서 넘어지면서 오른팔로 땅을 짚어 이 사건 상병이 발병하였다고 주장하면서 2014. 12. 5. 피고에게 요양급여를 신청하였으나, 피고 는 2014. 12. 30. 재해 경위가 불분명하고 과거 동일 상병으로 치료받은 기록이 있어 이 사건 상병이 재해로 인하여 발병하였음이 인정되지 않는다는 이유로 이를 불승인하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).라. 원고는 피고에게 심사청구를 하였으나 2015. 3. 26. 기각되었고, 산업재해보상보험 재심사위원회에 재심사청구를 하였으나 2015. 5. 22. 기각되었다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 3호증(가지번호 있는 것은 가지번호를 포함한다, 이하 같다), 을 제1, 2, 5, 9호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장이 사건 상병은 2014. 1. 15. 공사현장에서의 사고로 인하여 발생하였거나 기존질환이 위 사고로 인하여 자연적인 진행경과 이상으로 급격히 악화된 것이므로 원고가 입은 이 사건 상병은 업무상 재해에 해당한다.나. 인정사실(1) 원고는 2013년 봄에 자택 계단에서 손목을 다쳤고, 2013. 7. 8. ○정형외과에서 우측 완관절 삼방섬유연골 복합체 파열 및 키엔벡병으로 진단받고, 2013. 7. 12. 관절 내시경하 삼방섬유연골 봉합술을 받았다.(2) 원고는 2013. 7. 15. 퇴원한 이후 2013. 7. 17.부터 2013. 8. 30.까지 8회에 걸쳐 ○정형외과에서 진료를 받았고, 2013. 8. 30.자 진료기록지에는 증상이 개선되었다 (improved)는 기재가 있다.(3) 원고는 2014. 4. 5. ○정형외과에서 진료를 받았는데, 당시 진료기록지에 증상이 악화되었다(aggravated)는 기재가 있고, 2~3개월 전부터 조금씩 아프기 시작했다는 원고의 문진 결과가 기재되어 있다. 당일 원고는 7일분 약처방을 받았고, 추후에 MRI 검사 여부를 결정하기로 하였다(을 제7호증 제9쪽).(4) 원고는 2014. 10. 28. ○○○ 정형외과에서 진료를 받았고(을 제6호증), 2014. 11.19. ○○○○병원에서 우측 삼각섬유연골 복합체 파열 및 우측 키엔벡병(이하 '이 사건 상당이라 한다)' 진단을 받고, 2014. 11. 24. 같은 병원에서 혈관화 골이식술 및 삼각섬유연골 봉합술을 받았다.[인정근거] 갑 제3호증, 을 제6, 7호증의 각 기재, 변론 전체의 취지다. 판단이 사건의 쟁점은 원고가 원고 주장과 같이 2014. 1. 15. 공사현장에서 오른 손목에 외상을 입었고, 그로 인하여 이 사건 상병이 발생 악화되었는지 여부이다.살피건대, 위 인정사실 및 앞서든 증거에 이 법원의 ○○○대학교 ○○병원장에 대 한 진료기록감정촉탁결과를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정을 종합하면, 이 사건 상병이 원고가 주장하는 2014. 1. 15. 사고로 인하여 발병하거나 악화되었다고 인정 하기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.① 원고는 2014. 1. 15.경 공사현장에서 사고를 당했다고 주장하나, 당시 사업주에게 사고사실을 고지한 적이 없고, 사고 직후 병원 진료를 받지도 않았다. 원고가 2014. 1.15. 원고 주장과 같은 업무상 재해를 입었다는 사실을 뒷받침할 만한 객관적 증거가 전혀 없다. 사업주는 원고가 근무하는 동안 재해사실에 대하여 보고를 받지 못하였고, 원고가 2014. 12. 5. 피고에게 요양신청을 한 이후에야 2014. 1. 15.경 사고를 당했다 는 원고의 주장을 알게 되었다.② 원고 주장의 사고일로부터 3개월 후인 2014. 4. 5. ○○○외과에서 진료를 받을 당시 원고는 2~3개월 전부터 조금씩 아프기 시작했다고 진술했는데, 원고 주장과 같이 2014. 1. 15. 사고로 손목을 다쳤다면 사고사실을 의사에게 고지하고 그에 합당한 치료를 받는 것이 정상적이라 할 것임에도, 원고는 의사에게 사고사실을 알리지 않았을 뿐만 아니라 오히려 "조금씩 아프기 시작했다"고 진술하였는바, 이는 2014. 1. 15. 외상에 의한 손목 손상을 입었다는 원고의 주장에 반한다.③ 원고는 2013. 7월 ○○○외과에서 우측 손목에 대한 수술을 하였고 퇴원 후 8차례에 걸쳐 진료를 받으며 경과를 관찰해왔으므로, 원고가 2014. 4. 5. 진료시에 의사에게 3개월 전의 사고사실을 숨길 이유가 없으며, 오히려 적극적으로 고지할 필요가 있었을 것으로 보임에도 원고는 의사에게 사고사실을 알리지 않았다.④ 원고는 2014. 4. 5.자 ○○○외과의 진료기록지에는 증상이 악화되었다 (aggravated)고 기재되어 있고, 2013. 7. 8.부터 2014. 4. 5.까지의 진료기록지를 종합 하여 보면, 이 사건 상병은 2013. 7월 수술한 부위에 대한 증상이 악화된 것으로 보이고, 달리 새로운 외상에 의하여 이 사건 상병이 발병한 것으로 보이지 않는다.⑤ 원고는 2014. 11. 19. ○○○○병원에서 진료를 받으면서 2013. 7월 일하다가 넘어져서 수술을 받았고, 2014. 1월경 일하다가 넘어진 뒤에 통증이 지속되고 있다고 진술하였으나, 이는 원고가 2014. 10. 31. 퇴사한 이후 2014. 12. 5. 요양신청을 하기 위해 진료를 받은 것으로 이를 그대로 믿기 어렵고, 더욱이 2013. 7월의 수술은 업무상 재해가 아니라 자택 계단에서 넘어진 것임에도 일하다가 넘어진 것으로 진술하고 있어 그 신빙성이 떨어진다.⑥ ○○○외과의 소견서(갑 제3호증의2)에 의하더라도 이 사건 상병 중 우측 키엔벡 병은 외상으로 인해 발생하였을 가능성이 낮을 것으로 사료된다는 것이므로 위 상병은 업무상 질병으로 인정하기 어렵다.⑦ ○○○외과의 소견서(갑 제3호증의2) 및 이 법원의 ○○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과는 이 사건 상병이 외상으로 인하여 다시 발생할 수 있다는 것에 불과하고, 원고가 2014. 1. 15. 손목에 외상을 입었다는 증거가 될 수 없다.3. 결론그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1