요양불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2017누60651,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2014. 6. 12. 원고에 대하여 한 요양일부불승인처분(뇌출혈 부분)을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위⑴ 원고는 2014. 5. 15. 11:45경 화성시 능동 이하생략 소재 사업주 ㅇㅇㅇ의 신축공사 현장에서 미장공으로 채용(일당 15만 원)되어 4층에서 미장 작업을 하던 중 발을 헛디뎌 추락하면서 3층(또는 3층과 2층 사이) 비계에 걸쳐지는 사고를 당하였다.⑵ 그 후 원고는 피고에게 ‘우측 척골의 주두돌기 골절, 외상성 기흉, 혈흉, 비장손상, 요추골절(L1-3), 흉추골절(T9-12), 다발성 늑골 골절(LT6-12, RT10-11), 뇌출혈’을 신청 상병으로 하여 산업재해보상보험 최초요양급여 신청서를 제출하였다.⑶ 이에 피고는 2014. 6. 12. 원고에 대하여, 신청 상병 중 뚜렷한 뇌출혈 소견이 관찰되지 않는다는 이유로, 아래와 같이 요양일부불승인처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. 승인 상병 : 우측 척골의 주두돌기 골절, 외상성 기흉, 혈흉, 비장손상, 요추골절 (L1-3), 흉추골절(T9-12), 다발성 늑골 골절(LT6-12, RT10-11) 불승인 상병 : 뇌출혈⑷ 원고는 이 사건 처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 제기하였으나 2014. 8. 18.기각되었고, 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 제기하였으나 2015. 1. 23. 이마저도 기각되었다.⑸ 한편 피고는 원고의 신청에 따라, 2014. 9. 24. ‘두개내 열린 상처가 없는 상세불명의 뇌진탕, 적응장애, 기타 섬망’을 추가상병으로, 2015. 1. 14. ‘치과보철물의 파절 및 상실’을 추가상병으로 각 승인하였다.【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑 제3호증, 을 제1호증의 1, 2, 을 제4, 5호증, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부이 사건의 쟁점은, 원고에게 뇌출혈이 발생하였는지 여부에 있다.⑴ 원고의 주치의(ㅇㅇ대학교병원 신경외과 의사 ㅇㅇㅇ)는, ① 2014. 6. 30.자 의사 소견서(갑 제4호증의 3)에서 ‘내원 당시 시행한 뇌CT상에서 대뇌경막활(Flax)과 천막(tentorium) 주위의 음영 증가 소견이 확인되어 Flax hemorrahage 진단하였음, 임상적으로 환자 congnitive function 저하, character change 등 cerebral concussion이나 contusion에서 보이는 양상이 지속되고 있는 상태로 CT에서 관찰되는 소견은 hemorrahage(뇌출혈)로 봐야할 것이며, hemorrahage를 인정할 수 없다면 cerebral concussion(뇌진탕) / post concussional syndrame(뇌진탕후 증후군) 등의 진단이 주 진단이 될 것임’이라고 기재하였고, ② 2014. 7. 3.자 진단서(갑 제1호증의 1, 갑 제4호증의 4)에서도 ‘두개내 열린 상처가 없는 뇌진탕, 두 개내 열린 상처가 없는 외상성 경막하출혈’이라는 진단명 하에 위 2014. 6. 30.자 의사소견서와 같은 내용을 기재하였으며, ③ 그 이후에도 비슷한 내용의 2014. 8. 22.자 진단서(갑 제4호증의 8, 진단명 두개내 열린 상처가 없는 뇌진탕, 두 개내 열린 상처가 없는 외상성 경막하출혈, 뇌진탕 증후군), 2014. 10. 13.자 의사소견서(갑 제2호증, 갑 제4호증의 12), 2014. 11. 24.자 의사소견서(갑 제4호증의 17, 19), 2015. 1. 8.자 의사소견서(갑 제4호증의 25), 2015. 10. 2.자 진단서(갑 제4호증의 10) 등을 발행하였고, ④ 2015. 12. 18.자 장애진단서(갑 제16호증)에서는 ‘외상성 뇌출혈 후 심한 인지기능 장애, 정서 조절 장애로 독립생활이 어려운 상태로서, 뇌병변장애를 앓고 있다’고 기재하였다.위와 같은 주치의 의견 외에 원고에게 뇌출혈이 발생하였다는 점에 부합하는 듯한 뚜렷한 증거자료는 없다.⑵ 그러나 아래에서 보는 제반 사정을 고려하면, 앞서 본 주치의 의견만으로는 원고에게, 추가상병으로 인정된 ‘뇌진탕ㆍ적응장애ㆍ섬망’과 별도로, 뇌출혈이 발생하였다고 인정하기는 부족하고, 달리 이를 인정할 증거자료가 부족하므로, 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 주장은 이유 없다.첫째, 원고는 사고 당일 공사현장 4층에서 추락하면서 팔과 가슴 부위 등을 다쳐 ㅇㅇ대병원 응급실을 통해 입원하여 같은 날 17:31경 뇌CT 촬영을 하였는데, 위 뇌CT 영상에 관하여 ㅇㅇ대학교병원 의무기록(갑 제6호증의 2)에는 ‘뚜렷한 골절의 소견은 관찰되지 않고, 뇌실질이 나이에 비하여 위축되어 ventricle이 상대적으로 확장되어 관찰되며, 정상적인 sinus 내 고밀도의 혈류를 제외하고 급성 출혈을 시사하는 고농도의 혈종 또는 출혈의 소견을 관찰할 수 없다’고 기재되어 있다.둘째, 피고측의 자문의사들은 ‘사고 당일 촬영한 뇌CT상 뚜렷한 뇌출혈 소견이 관찰되지 않는다’는 의견(을 제2호증의 1, 2)을 제시하였다.셋째, 이 법원의 신체감정촉탁에 따라 ㅇㅇ대학교 ㅇㅇ병원 신경외과 전문의 ㅇㅇㅇ은, ① 사고 당일 촬영한 뇌CT에서 두개강내출혈의 소견은 뚜렷이 관찰되지 않고, ② 2014. 8. 26.자 ㅇㅇ대병원에서 시행한 심리평가보고서에 ‘의미 있는 인지기능의 양적저하는 관찰되지 않으나 객관적인 판단능력의 저하와 감정조절 및 충동조절에 문제가 있어 우울과 불안장애로 인해 적응장애와 경도의 인지기능장애’로 판정되었으나, 이러한 소견은 뇌출혈에 따른 기질적 뇌손상의 후유증보다는 외상후신경증으로 봄이 타당하다는 의견을 제시하였다.넷째, 위와 같이 감정의사가 주치의와 다른 의견을 제시하자, 이 법원은 원고의 신청에 따라 감정의사와 주치의에 대하여 각 사실조회를 하였다.이에 감정의사는 ① 사고 당일 촬영한 뇌CT에서 뇌출혈의 소견이 뚜렷하지 않다고 언급한 것은, 뇌의 구조물 중 양측 뇌반구 사이에 위치하는 대뇌겸(flax cerebri)이 비후되고 석회화되는 경우에는 뇌경막하혈종과 유사하게 보이는 경우가 있는데, 원고의 뇌CT에서 이와 같은 소견이 관찰되어 뇌경막하혈종과 대뇌겸의 석회화가 혼동될 수 있다는 점을 기술할 것이고, ② 일반적인 뇌경막하출혈은 두개골과 뇌실질 사이에 넓고 얇게 퍼진 초승달 형태의 고신호(뇌CT에서 흰색으로 보임)로 보이게 되는데, 원고의 경우에는 뇌경막하출혈의 진단도 판독하는 의사의 의견에 따라 가능하나, 원고의 신체감정평가(뇌손상)에 뇌경막하출혈의 유무에 따른 차이가 없을 것으로 판단되므로, 소량에 해당하는 뇌경막하출혈의 유무와 관계없이 원고의 신체감정평가의 내용에는 변화가 없을 것으로 판단된다는 의견을 제시하였다.반면 주치의는 ① Flax라 함은 해부학적 정의로 양측 대뇌반구를 나구는 단단하고 치밀한 섬유조직을 지칭하며 한글용어로는 ‘대뇌겸/뇌활’이라 칭하고, 뇌출혈은 두개강내출혈, 뇌내출혈 등 위치에 따라 다양하게 나뉘는데, Flax hemorrhage는 넓은 범위에서 두개강내출혈에 해당하고, ② 원고의 경우 CT 검사에서 뇌의 중앙에 위치한 뇌활(Flax)의 신호강도(음영)가 증가되어 있어 출혈(hemorrhage)에 적합한 양상으로 판단하여 진단하였으며, ③ 2014. 6. 30.자 소견서와 2014. 7. 3.자 소견서는 2014. 5. 15.자 CT 영상을 근거로 작성한 것이고, ④ 원고는 사고 이후 인지기능장애가 지속되고 있으며 정서장애 등 일상적인 생활이 어려운 양상이 나타나는데, 이는 사고 이전에 정신과적인 질환을 앓거나 치료받지 않았다는 전제 하에 뇌의 직ㆍ간접적 손상에 의한 것으로 판단되고, 뇌의 손상이나 두개강내출혈이 영상검사에서 발견되지 않더라도 뇌의 미세한 손상 등으로 인한 인지기능장애, 정서장애 등이 발생하는 경우가 많으며, ⑤ 신체 감정의사의 의견처럼 비후의 가능성을 배제할 수는 없고, 현재 시점에서 영상검사 등 으로 비후 여부를 확인할 수는 있을 것으로 판단되며, 또 뇌의 구조적인 손상 여부 등도 파악할 수 있어 CT나 MRI 등 시행하는 것이 도움이 될 것으로 판단되나, 출혈 여부가 원고의 현 상태의 진위 여부를 판가름하는 증거는 아닐 것으로 추정된다는 의견을 제시하였다.다섯째, 위와 같은 감정촉탁결과 및 사실조회회신 이후에 피고측의 자문의사는, ①CT상 명확한 출혈은 확인할 수 없고, ② 주치의 진단서상 대뇌겸 및 천막하 출혈이 있다 할지라도 이는 수일 후 흡수되는 미미한 출혈로, 뇌진탕과 치료가 큰 차이가 없고, 흔히 후유장애 없이 회복되는 경우로, 두부외상에 의한 정신과적 치료는 할 수 있다고 사료되나, 장해에 이를 정도는 아닌 것으로 사료되고, 상기 출혈은 뇌실질 조직 출혈은 아니고 뇌외부출혈로(두개골 안쪽) 뇌출혈보다는 두개강내출혈로 구분해야 할 필요가 있다는 의견(을 제11호증)을 제시하였다.3. 결론따라서 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각한다.판사 판사1