요양급여불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2017누31134,2심-대법원,2017두55022,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2015. 5. 21. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2011. 12. 27. 인천 이하생략 소재 ○○○○○○ 주식회사에 입사하였고, 2015. 2. 23. 15:00경 금형수리 후 바퀴가 달린 둥근 의자에 앉아 샘플측정 작업을 하던 중 의자에서 넘어지면서 머리를 바닥에 심하게 부딪치는 사고(이하, ‘이 사건 재해’라 한다)를 당하여, “급성뇌경막하출혈, 외상성뇌지주막하출혈, 외상성뇌출혈(이하, ‘이 사건 상병’이라 한다)” 진단을 받고, 2015. 3. 30. 피고에게 최초요양급여를 신청하였다.나. 피고는 2015. 5. 21. 원고에 대하여, “업무적으로 과로 및 스트레스 등 특이사항을 확인할 수 없고, 이 사건 재해는 기존의 뇌질환으로 인한 전간발작으로 인하였을 개연성이 있는 등 업무관련성이 희박하여 재해와 업무 사이에 상당인과관계가 인정되지 않는다.”는 이유로 요양불승인 처분(이하, ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다. [인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 을 제1 내지 8호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장이 사건 재해는 원고가 만성과로 및 스트레스로 일시적 현기증이 발생하여 쓰러지면서 두부 충격으로 인하여 발작증상이 발현되었거나, 그렇지 않고 선행 발작증상 후 쓰러지면서 두부 충격을 받았다 하더라도 원고가 업무수행 과정에서 얻은 만성피로 및 스트레스로 인하여 발작증상이 발생하여 두부 충격에 이른 것이다. 따라서 이 사건 재해와 업무 사이에 상당인과관계가 인정된다 할 것임에도 불구하고, 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하다.나. 관계법령별지 기재와 같다.다. 인정사실1) 이 사건 재해의 경위 등○ 원고는 2015. 2. 23. 15:00경 금형수리 작업 후 샘플을 측정하기 위해 바퀴가 달리 둥근 의자에 앉아 작업하던 중 의자에서 떨어지면서 머리를 바닥에 심하게 부딪혔는데, 근처 흡연실에 있던 동료들이 ‘쿵’하는 소리를 듣고 흡연실에서 나와 쓰러져 있는 원고를 목격하고 119에 신고하여, 구급차로 ○○○병원으로 후송되었다.○ 119 구급활동기록지에는 “15:10 재해현장 도착 당시 원고의 혈압은 130/90mmhg, 맥박은 130회/min, 호흡 20회/min, 체온 36.6도, spO2 98%, 혈당은 208mg/dl이었고, 신고 전 작업 중 의식을 잃고 쓰러졌다 하며(약 10분 가량), 현장 도착시 의식은 희박한 상태이나 질문에 다른 대답 및 똑같은 질문을 계속하는 상태, 현장 처치에 협조 안되는 상태임”이라고 기재되어 있다.○ CCTV상 원고의 위치가 사각지대여서 재해발생 상황이 촬영되어 있지는 않았으나, 이 사건 재해 직후 원고를 목격한 동료 근로자들은 “원고가 경기를 일으키고 눈동자가 돌아가 있었으며, 온몸을 떨고 있었다. 누운 상태로 눈이 풀리고 입에 거품을 물고 몸을 떨고 있었으며, 경직상태에 있었다.”는 취지로 진술하였다.2) 원고의 업무내용과 근무시간 등○ 원고는 2011. 12. 27. ○○○○○○ 주식회사에 입사하여 금형(수리)작업 및 연마작업을 수행하였고, 주 5일제로 1일 평균 10시간, 1주 평균 50시간, 토요일은 격주로 08:30부터 17:30까지 근무하였으며, 휴게시간은 점심시간 60분, 저녁시간 40분, 1일 2회 15분씩이었다.○ 원고는 이 사건 재해 발생 전 1주 동안 설날연휴로 인하여 2일, 14시간 5분 동안만 근무하였고, 이 사건 재해 발생 전 4주 동안 주당 44시간, 이 사건 재해 발생 전 12주간 주당 49시간 동안 근무하였으며, 이 사건 재해 발생 전 업무량, 강도, 환경 의 변화는 없었다.3) 원고의 진료내역○ 원고는 1990년 교통사고를 당한 사실이 있고, 25년 전 뇌수술을 받은 적이 있다.○ 원고는 2011. 10. 11. ○○○○병원에서 “상세불명의 일과성 대뇌허혈발작”으로 진료를 받은 적이 있는데, 진료기록지에 “입에 거품 물고 5∼10분간, siezure, 며칠 전, 예전에도 상기 증상 2회“라고 기재되어 있다.○ 원고의 건강보험수진내역상 2011. 1. 31. 상세불명의 고지혈증, 2011. 10. 11. 상세불명의 일과성 대뇌허혈발작으로 진료 받은 외에 특별한 수진내역은 없다.4) 의학적 소견가) 원고의 주치의(○○대학교 ○○○)○ 병명 : 머리 내 열린 상처가 없는 외상성 경막 밑 출혈, 외상성 거미막밑 출혈, 초점성 뇌혈종○ 향후 치료의견 : 상기 병명으로 감압적 두개골 절제술 및 혈종 제거술, 재수술을 통한 혈종제거술을 시행받은 분으로, 향후 중환자실에서 집중치료가 필요한 상태임나) 피고의 자문의○ 자문의사1 : 과거 진료기록상 간질발작으로 진료기록이 있으나 본인의 적극적 치료가 없었음, 최근 수상 당시에도 간질발작으로 쓰러져 2차적으로 두부 손상 (뇌출혈, 경막하출혈, 뇌지주막하 출혈) 발생, 따라서 업무상 재해와는 인과관계 없어 개인질환으로 불승인이 타당함○ 자문의사2 : 원고는 25년 전 뇌수술을 받고 그 이후 간헐적인 간질발작을 보였고, 발견 당시 눈은 위로 편위되어 있고 입에는 거품을 물고 경직된 채 떨고 있었던 사정을 감안하면, 앉아서 작업 중 간질발작이 발생하면서 의식을 잃고 바닥으로 떨어지면서 2차적으로 외상성 뇌출혈 발생한 것으로 판단되기에 이러한 재해는 업무와 관련이 없는 개인질환으로 인한 2차적 재해이기에 불승인이 타당함다) 이 법원의 진료감정의○ 원고가 작업 중 간질이 발생하여 이미 의식이 없는 상태에서 의자에서 떨어진 것인지, 의자에서 떨어져 머리를 부딪친 후 그 충격으로 간질증상이 발현된 것인지에 대하여- 명확하게 알 수는 없으나, 작업 중 간질이 발생하여 의자에서 떨어져 두부 외상이 발생하였을 가능성이 보다 높음○ 과로로 인하여 간질증상이 재발하였을 가능성에 대하여- 1990년 교통사고를 당한 사실 및 25년 전 뇌수술을 받은 바 있다는 기록, 2011. 10. 11. 상세불명의 발작으로 ○○○○병원에서 진료받은 병력을 감안하면, 원고는 간질에 대한 검사 및 원인에 대한 감별진단, 그리고 지속적인 항경련제 치료를 받았어야 하나, 이후의 병원 내원 기록이 없어 정상적인 치료를 받았다고 하기 어려움, 과로보다는 적절하게 치료받지 않은 간질 발작의 재발 가능성이 높음- 재해발생 전 4주간 근로시간은 주당 44시간, 재해발생 전 1주간 근로시간은 설날연휴로 인한 2일 근무 및 총 근로시간 14시간 5분으로, 간질을 유발할 정도의 과로 및 스트레스가 있었다고 보기 어려움○ 간질증상은 약물 복용 및 치료를 중단하게 되면 재발할 가능성이 높고 완치 가능성은 매우 낮음, 간질에 있어서 완치의 개념은 전문의에 의해 뇌파 등의 적절한 검사를 받고 이에 맞는 항간질제를 약 3∼5년간 복용하여야 하며, 약을 서서히 중단하여 약 3년간 간질발작이 없다면 완치된 것으로 판정할 수 있음○ 원고의 두부 외상을 일으킨 원인은 적절히 조절되지 않은 간질발작이라고 보는 것이 가장 타당함[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제3, 4, 6, 7호증, 을 제3 내지 8호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재, 이 법원의 ○○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록 감정촉탁결과 및 사실조회결과, 변론 전체의 취지라. 판단1) 산업재해보상보험법에서 말하는 업무상 사유에 의한 재해로 인정되기 위해서는 업무수행성이 있어야 함은 물론이고 업무에 기인하여 발생한 것으로서 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 재해 사이의 인과관계에 관해서는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하며, 그 인과관계는 반드시 의학적, 자연 과학적으로 명백히 입증하여야만 하는 것은 아니라 하더라도 제반 사정을 고려하여 업무와 질병 사이에 상당인과관계가 추단될 수 있어야 할 것인데, 이러한 정도에 이르지 못한채 막연히 과로나 스트레스가 일반적으로 질병의 발생악화에 한 원인이 될 수 있다고 하여 현대의학상 그 발병 및 악화의 원인 등이 반드시 업무에 관련된 것뿐 아니라 사적인 생활에 속하는 요인이 관여하고 있어 그 업무에 내재하는 위험이 현실화 된 것으로 볼 수 없는 경우까지 곧바로 그 인과관계가 있다고 추단하기는 어렵다고 할 것이다(대법원 2002. 2. 5. 선고 2001두7725 판결 등 참조).2) 위 법리에 비추어 이 사건에 관하여 보건대, 위 인정사실 및 앞서 본 증거들, 변론 전체의 취지에 의하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 ① 원고는 2011. 10. 11. ○○○○병원에서 상세불명의 발작으로 진료를 받은 사실이 있으므로 이러한 병력 등을 감안할 때, 원고는 간질에 대한 검사 및 원인에 대한 감별진단, 지속적인 항경련 제 치료 등을 받았어야 하나, 그 이후 적절한 치료를 받지 않았던 것으로 보이는 점, ② 동료 근로자들은 원고가 이 사건 재해 직후 눈동자가 돌아가 있고 입에 거품을 물고 온몸을 떨면서 경직된 상태로 경기를 하고 있었다는 취지로 진술하고 있는바, 이는 전형적인 간질증상으로 보이는 점, ③ 이 법원의 진료기록 감정의도 과거력이 있는 원고가 적절한 검사와 약물치료를 받지 못한 상태에서 간질증상이 재발함으로써 의자에서 떨어져 두부 외상이 발생하였을 가능성이 가장 높다는 취지의 소견을 제시하여, 사실상 피고 측 자문의의 그것과 일치된 소견을 밝히고 있는 점, ④ 원고는 회사에서 통상적이고 일상적인 업무를 수행한 것으로 보이고, 원고가 다른 근로자들의 통상적인 업무시간 및 업무범위를 벗어나는 과중한 업무를 하였다거나 이 사건 재해 직전 원고에게 업무내용이나 근무환경에 급격한 변화가 있었다고 볼 만한 사정은 없는 점 등 제반 사정을 종합하여 보면, 원고가 제출하고 있는 증거들만으로는 원고가 만성과로 등으로 현기증이 발생하여 쓰러지면서 두부 충격을 받아 발작증상이 발현하였다거나 업무 수행 과정에서의 만성피로 등으로 발작증상이 발생하여 두부 외상에 이르렀다고 인정하 기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.따라서, 피고가 이 사건 재해와 업무 사이에 상당인과관계를 인정할 수 없다는 이유에서 한 이 사건 처분은 적법하고, 이를 다투는 원고의 주장은 이유 없다.3. 결론그렇다면, 원고의 이 사건 청구를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.판사 판사1