요양급여불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2016누76161,2심-대법원,2017두50898,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2015. 6. 10. 원고에 대하여 한 요양급여불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 ○○○○○ 주식회사(이하 '소외 회사'라 한다) 소속 직원으로, 2014. 10. 27. 23:30경 집에서 가슴통증을 호소한 후 쓰러져 ○○병원 응급실로 이송되어 심폐소생술을 한 후 ○○대학교병원으로 전원하여 '상세불명의 급성 심근경색증, 상세불명의 사지마비, 무산소성 뇌손상, 신경성 방광의 기능장애, 신경성 장애, 언어장애 및 실어증, 삼킴곤란(이하 '이 사건 상병'이라 한다)'의 병명으로 입원치료를 받았다.나. 원고는 과로와 스트레스로 이 사건 상병이 발병하였다고 주장하면서 2015. 2. 10. 피고에게 요양급여를 신청하였으나, 피고는 '발병 전 돌발상황이나 급격한 업무환경 변화 등의 스트레스나 단기과로 또는 만성과로가 확인되지 않아 개인질환의 자연경과적 악화로 인해 발병한 것으로 판단되어 업무와의 상당인과관계를 인정하기 어렵다'는 이유로 2015. 6. 10. 요양급여불승인처분을 하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).[인정근거] 갑 제3호증 을 제1, 6, 8호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 25톤 크레인과 트레일러 화물차량을 매일 밤늦게까지 운전하였고, 특히 대형 화물차량을 야간에 운전할 때에는 상당한 집중력을 필요로 하기 때문에 그 피로와 스트레스가 배가되어 누적되었다. 원고의 이 사건 상병은 업무상 과로와 스트레스로 인하여 발병한 것으로 업무와의 상당인과관계가 인정되므로, 피고가 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실을 제1, 2, 5호증(가지번호 붙은 호증은 가지번호 포함)의 각 기재에 의하면 아래의 각 사실이 인정된다.1) 원고의 업무내용과 근무환경 등가) 원고는 2012. 11. 1.경 소외 회사에 입사하여 주로 크레인을 운전하였는데, 근무시간은 7시부터 18시까지였고, 한 달에 1~2번 2시간 이내로 잔업을 하였다. 크레인 운전 일이 없을 경우 원고는 트레일러 화물차량을 운전하기도 하였다.나) 원고는 월 평균 2일 정도 휴무를 가졌고, 이 사건 상병 발병 전날인 2014. 10. 26.과 이 사건 상병 발병일은 휴무였다.2) 원고의 병력과 평소 건강상태가) 국민건강보험공단 요양급여내역(을 제5호증)에 의하면, 원고는 2008. 3. 6. 불안성 협심증 내역이, 2009. 9. 9. 상세불명의 협심증 내역이, 2012. 6. 15. 상세불명의 고혈압 내역이 확인되나, 이와 관련된 치료내역은 확인되지 않는다.나) 2011년, 2012년, 2013년에 실시된 원고의 건강검진 결과에 의하면, 총콜레스테롤은 '171g/dL→212g/dL→213g/dL'로, 트리글리세라이드는 '91g/dL→93g/dL→116g/dL'로, LDL콜레스테롤은 '93g/dL→137g/dL→137g/dL'로 나타나는 등 그 수치가 매년 증가되어 심혈관질환이 유발될 위험성이 높아졌고, 특히 2012년 건강검진에서는 고혈압이 의심되고, 고지혈증 여부를 추적 관찰해야 한다는 소견이었다.다) 원고는 일주일에 2~3회 가량 소주 0.5병~1병, 맥주 1,500cc~2,000cc를 마셨고, 금연과 흡연을 반복했다.라) 이 사건 상병 발병 당시 원고는 키가 178cm, 몸무게가 71kg이었다.다. 판단산업재해보상보험법상 '업무상의 재해'는 업무상 사유에 따른 근로자의 부상 · 질병 · 장해 또는 사망을 말하는 것으로, 업무상의 사유에 따른 재해로 인정되기 위해서는 당해 재해가 업무에 기인하여 발생한 것으로서 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 재해와 업무 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다. 인과관계 유무는 보통의 평균인이 아니라 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 판단하고, 인과관계의 입증 정도에 관하여도 반드시 의학적 또는 자연과학적으로 명백히 입증하여야 하는 것이 아니라 제반 사정을 고려할 때 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우 그 입증이 있다고 볼 수 있으나, 이러한 정도에 이르지 못한 채 막연히 과로나 스트레스가 일반적으로 질병의 발생 악화에 한 원인이 될 수 있다고 하여 현대의학상 그 발병 및 악화의 원인 등이 반드시 업무에 관련된 것뿐 아니라 사적인 생활에 속하는 요인이 관여하고 있어 그 업무에 내재하는 위험이 현실화된 것으로 볼 수 없는 경우까지 곧바로 그 인과관계가 있다고 추단하기는 어렵다(대법원 2008. 1. 31. 선고 2006두8204 판결, 대법원 2002. 2. 5. 선고 2001두7725 판결 등 참조).앞에서 인정한 사실들에서 드러난 다음의 여러 사정을 위 법리에 비추어 살펴 보면, 원고가 제출한 증거만으로는 원고가 이 사건 상병의 발병 내지 악화원인이 될 정도로 극심한 과로와 스트레스에 시달렸다거나, 원고의 이 사건 상병이 업무에 내재하는 위험이 현실화됨으로써 비로소 발병하였거나 기존질환이 자연경과 이상으로 급격하게 악화되어 발생하였다고 추단하기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없으며, 망인의 기존질환이 자연적인 경과로 악화되어 망인이 사망에 이르렀을 가능성이 상당히 있다.1) 이 사건 상병 발병 무렵 원고는 업무량의 급격한 증가나 돌발적인 사건, 사고 없이 통상의 업무를 수행하였던 것으로 보이고, 2012. 11. 1. 소외 회사에 입사하여 약 2년 정도 근무하면서 어느 정도 업무에 익숙한 상태였던 것으로 보인다(원고는 트레일러 화물차량 운전이 가중하고 과도한 스트레스를 주었다고 주장하나, 원고가 소외 회사에서 근무하기 전에 화물차량을 운전한 경력이 있었고, 크레인을 운전하지 않는 날 화물차량을 운전하였으며, 화물차량 운전 횟수 역시 많지 않았던 점에 비추어 보면, 화물차량 운전이 이 사건 상병을 일으킬 정도의 업무가중이나 스트레스 요인이라고 보기는 어렵다).2) 이 사건 상병 발병 전날인 2014. 10. 26.일과 이 사건 상병 발병일은 휴무였으므로, 원고는 이 사건 상병 발병 전에 충분한 휴식을 취하였을 것으로 보인다.3) 이 사건 상병 발병 당시 원고의 기존질환으로 불안성 협심증, 상세불명의 협심증, 상세불명의 고혈압이 있었으나 원고는 이 사건 상병 발병 시까지 이와 관련하여 적절한 치료를 받지 않았고, 이 사건 상병 발병 당일에도 음주를 하였다.4) 급성 심근경색증을 유발하는 위험인자들로는 고지혈증, 흡연, 스트레스, 비만, 고혈압, 식이습관, 운동습관, 당뇨 등이 있다. 또한 협심증이 진행되면 급성 심근경색증이 발생할 수 있다.3. 결론원고의 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1