요양불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2015누48701,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2014. 4. 1. 원고에 대하여 한 요양급여불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2013. 7. 12. 주식회사 ○○○○에 일용직 근로자로 입사하여 이하생략 공사현장(이하 '이 사건 공사현장'이라 한다)에서 착암공으로 근무하였다.나. 원고는 2014. 1. 29. 피고에게, "원고가 2013. 8. 22. 04:00경 이 사건 공사현장에서 굴삭기컵에 올라가 벽면 천장 쪽의 환기닥트 철거작업을 하다가 갑자기 굴삭기컵이 움직이는 바람에 닥트관에 밀착되면서 허리가 뒤로 꺾이는 사고(이하 '이 사건 재해'라고 한다)를 당하여 요추5번-천추1번간 추간판탈출증(이하 '이 사건 상병'이라 한다)을 입었다고 주장하면서 요양급여를 신정하였다.다. 피고는 2014. 4. 1. 원고에 대하여, 이 사건 재해경위가 불명확하고 이 사건 상병은 이 사건 재해로 인한 것이 아니라 퇴행성 변화에 기인한 것이라는 이유로 요양을 불승인하는 결정(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 9, 10, 을 1의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 업무수행 도중 이 사건 재해를 당하였고, 과거 원고가 요추부 추간판탈출증으로 수술을 받은 사실은 있으나 이 사건 상병은 이 사건 재해로 인하여 자연적 진행경과 이상으로 급격히 악화된 것이니 이 사건 상병과 이 사건 재해 또는 업무 사이에 상당인과관계가 인정됨에도 이와 달리 본 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 판단1) 산업재해보상보험법상 '업무상의 재해'라 함은 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 근로자의 부상 질병 신체장애 또는 사망을 말한다. 따라서 업무상의 재해에 해당하기 위해서는 먼저 업무수행성, 즉 사용자의 지배 또는 관리 하에 이루어지는 당해 근로자의 업무수행 및 그에 수반되는 통상적인 활동과정에서 재해의 원인이 발생하여야 한다.2) 돌이켜 이 사건에 관하여 보건대, 갑 2, 3, 5 내지 8, 13, 을 2, 3의 각 기재만으로는 원고가 업무수행 도중 이 사건 재해를 당하였다는 점을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다.3) 가사 그렇지 않다고 하더라도 갑 4, 을 4, 5(가지번호 포함)의 각 기재 및 변론전제의 취지를 종합하면 인정되는 다음과 같은 사정에 비추어 볼 때, 이 사건 재해나 원고의 신체부담업무로 인하여 이 사건 상병이 발생하였다거나 기존질환이 자연적 진행경과 이상으로 악화되었다는 점을 인정할 수 없다.가) 원고는 ① 1990. 7. 4.자 업무상 재해로 '경추염좌, 요추 4-5번간 추간판탈출증'의 상병으로 장해등급 제14급 제9호의 판정을 받았고, ② 2006. 11. 24.자 업무상 재해로 '요추부 염좌, 우측 견갑부 염좌'에 대하여는 요양 승인이 이루어졌으나, '경추 4-5번, 5-6번, 6-7번 추간판탈출증' 및 '요추 2-3번, 3-4번, 4-5번 추간판 팽윤증'에 대하여는 기존 질환으로 위 재해와 상당인과관계가 인정되지 않는다는 이유로 요양 불승인이 이루어졌다,나) 이 사건 재해 이전에 원고는 여러 번에 걸처 ○○정형외과의원 등에서 신경 뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애, 요천추부 척추증 등으로 치료받은 적이 있다.다) 피고의 자문의는 2006. 11. 24.자 업무상 재해 이후 촬영된 요추 MRI에서도 요추5번-천추간 추간판탈출증의 증세가 보이며, 추간판공간 협소, 추관절비후 등 퇴행성 변화가 상당히 진행된 점에 비추어 이 사건 상병은 퇴행성 변화로 인한 악화로 판단된다는 취지의 의학적 소견을 제시하였다.4) 따라서 이와 같은 전제에서 이루어진 피고의 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면, 원고의 청구는 이유 없어 주문과 같이 판결한다.판사 판사1