최초요양급여신청서 불승인처분취소

【연관판결】부산고등법원,2016누20524,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2015. 4. 1. 원고에 대하여 한 최초요양급여신청서 불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2013. 2. 4.경부터 부산 강서구청 소속 가로변 청소원으로 일하고 있다.나. 원고는 2013. 8. 6. 13:30경 청소작업을 하던 중 소화전 보호뚜껑에 발을 헛디뎌 넘어지면서 손과 발을 다치는 사고를 당하여 2013. 8. 13. 피고로부터 '우측 요골 원위부 골절, 우측 족관절 염좌, 우측 족부 타박상'에 관하여 요양승인을 받았다.다. 그 후 원고는 2014. 12. 1. 피고에게 청소작업 중 외상으로 인하여 '우측 견관절부 유착성 피막염'(이하 '이 사건 상병'이라고 한다)의 부상을 입게 되었다면서 요양신청을 하였으나, 피고는 2015. 4. 1. 원고가 한 작업이 지속적인 어깨 부담 작업이 아니고, 재해와 무관한 퇴행성 병변으로 사료된다는 의학적 소견 등에 따라 원고에게 위 요양신청을 불승인하는 결정(이하 '이 사건 처분'이라고 한다)을 통보하였다.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 갑 제13호증의 4, 을 제1호증의 1의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장 요지원고는 청소원으로 입사한 후 여러 차례에 걸쳐 사고를 당하거나 어깨에 부담이 가는 작업을 함으로써 어깨 상태가 악화되었다. 원고는 2013. 10. 15. 청소작업 중 페트병에 미끄러지면서 어깨를 다쳐 통증을 느꼈으나 기존의 손목 골절 통증으로 오인하고 쓰레기 운반 등의 청소작업을 계속 하였고, 결국 이 사건 상병을 진단받았다. 따라서 이 사건 상병은 반복적인 어깨 부담 업무수행과 업무수행 중 사고에 의한 것이므로, 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 판단1) 산업재해보상보험법상 '업무상 재해'라 함은 근로자의 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 질병을 의미하는 것이므로 업무의 질병 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이 경우 근로자의 업무와 질병 사이의 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다.2) 이 사건에 관하여 살피건대, 을 제1호증의 2의 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면, 원고가 우측 견관절부 동통 및 운동 제한으로 ○○○○병원, ○○○○○병원 등에서 치료를 받은 후 이 사건 상병을 진단받은 사실은 인정되나, 한편 갑 제8호증의 1 내지 3, 갑 제13호증의 2, 을 제2 내지 8호증(가지번호 포함)의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 ① 원고는 2013. 12. 19. 피고에게 청소작업 중 외상으로 인하여 '우측 견관절 회전근개파열, 우측 견관절 상부관절와순 파열'의 부상을 입게 되었다고 주장하면서 추가상병신청을 하였으나, 이 사건 상병에 관한 요양승인을 신청하지 않았던 점, ② 피고의 자문의를 비롯한 다수의 의사들은 이 사건 상병은 급성 손상과 무관한 퇴행성 병변이라는 소견을 제시하고 있는 점, ③ 원고는 2013. 12. 6. ○○○○병원에 내원하여 처음으로 어깨가 아프다는 말을 한 것으로 보이는 점, ④ 원고의 업무는 어깨 높이 이상의 거상이나 회전 동작이 많다고 보기 어렵고, 업무 관련성 현장조사 결과상 어깨 부위에 대한 업무 부담의 정도가 낮다고 판단된 점, ⑤ 원고가 2013. 10. 15. 그 주장하는 하는 경위로 부상을 입었다고 볼 객관적인 자료가 없는 점, ⑥ 이 사건 상병의 주된 발병원인은 퇴행성 변화이고, 어깨 부담 작업을 수행하지 않은 50대 이상의 성인에게도 흔히 발생하는 질병인 점, ⑦ 원고가 2014. 5. 23. ○○○○○병원에서 진료 받을 당시 같은 달 22. 높은 곳에서 떨어져 양쪽 어깨, 발목 등에 통증이 발생하였다고 하였는바, 이 사건 상병의 발생 또는 악화에 위 사고가 기여하였을 가능성을 배제할 수 없는 점 등을 종합하면, 원고가 제출한 증거만으로는 이 사건 상병이 원고의 업무로 인해 발병하였다거나 자연적인 진행경과 이상으로 악화되었다고 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.3) 따라서 이와 같은 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 주장은 이유 없다.3. 결론그렇다면 원고의 이 사건 청-구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.판사 판사1