요양비일부부지급처분취소 등

【연관판결】서울고등법원,2017누38012,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2015. 3. 26. 원고에 대하여 한 요양비일부부지급 및 휴업급여일부부지급처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 ○○○○ 주식회사 소속 근로자로서 2009. 9. 18. 충북 이하생략 소재 ○○○○ 공장 증축공사 현장에서 나무 건축자재가 떨어지면서 얼굴을 가격당하는 사고(아래에서는 이 사건 사고라 쓴다)로 후두부열상, 치아파절, 상악좌측 중절치 및 측절치 기존보철물파절, 상악좌측 견치 및 우측 중절치의 아탈구, 경추 및 요추부염좌, 좌측 손목관절 염좌로 요양승인을 얻어 2010. 3. 31. 치료를 종결하고 장해등급 제14급 판정을 받았다.나. 원고는 2010. 4. 15. '좌측 어깨관절의 와순파열' 및 '좌측 어깨 관절 와순 낭종에 대하여 피고에게 재요양 및 추가상병신청을 하였으나 2010. 4. 28. 피고로부터 불승인결정이 내려지자 서울행정법원 2010구단20587호로 위 처분의 취소를 구하는 소를 제기하였고, 처분을 취소하는 내용의 판결이 선고되자 피고는 2015. 3. 9. 판결의 취지에 따라 '좌측 어깨의 관절와순 파열' 및 '관절 와순 낭종''(아래에서는 이 사건 상병이라 쓴다)에 대하여 이를 추가상병으로 승인하는 처분을 하였다.다. 원고는 2015. 3. 11. 피고에게 '2010. 4. 28.부터 2015. 2. 25.까지'의 기간 동안에 대한 휴업급여와 2010. 4. 30.부터 2010. 10. 18.까지' 기간 동안 ○○○○병원에서 치료받은 내역과 관련한 요양비지급청구를 하였고, 피고는 2015. 3. 26. 원고가 청구한 요양비 3,004,500원에서 비급여항목을 공제한 1,151,980원을 요양비로 지급하고, 이 사건 상병에 대한 적정 진료기간은 3개월이므로 2010. 10. 19.부터는 취업치료가 가능하였다는 소견에 따라 2010. 4. 30.부터 2010. 10. 18.까지의 기간에 대한 휴업급여를 지급하는 처분(아래에서는 이 사건 처분이라 쓴다)을 하였다.【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑제1 내지 3호증, 갑제18의 1, 2호증, 갑제24증의 9 내지 12호증의 기재, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부에 대한 판단가. 원고의 주장(1) 피고는 2010. 4. 2.부터 2015. 3. 26.까지 사이의 요양비청구에 대해 임의로 2010. 4. 30.부터 2010. 10. 18.까지의 기간에 발생한 요양비에 대하여만 이를 지급하기로 하는 처분을 하였는바, 원고가 위 기간 동안 이 사건 상병으로 지속적으로 치료를 받아 왔던 사정에 비추어 위법하다.(2) 원고는 추가상병인 '좌측 어깨의 관절와순 파열' 및 '관절 와순 낭종'으로 인해 2010. 4. 2.부터 2015. 3. 26.까지의 기간 동안 재가요양을 해야 했고, 원고는 목공업에 종사하는 사람이므로 이 사건 상병으로 인해 동종의 업무를 수행할 수 없는 상황이었음에도 2010. 4. 30.부터 2010. 10. 18.까지의 기간을 제외한 나머지 기간에 대하여 취업치료가 가능했다는 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다.(3) 피고는 원고에게 지급할 휴업급여 액수를 산정함에 있어 산업재해보상보험법 제56조 제2항에 따라 최저임금액을 적용하여 평균임금을 산정하였으나, 이 사건 상병은 요양종결 전에 발생한 최초요양상병에 해당하므로 산업재해보상보험법 제49조에 따라 최초 평균임금을 그대로 적용하여 휴업급여를 산정하여야 한다.나. 인정사실(1) 원고는 이 사건 사고로 후두부열상, 치아파절, 상악좌측치 치근근절, 상약 좌측 중절치 및 측절치 기존보철물파절, 상악좌측 견치 및 우측 중절치의 아탈구, 경추 및 요추부염좌, 좌측 손목관절 염좌에 관하여 피고로부터 요양승인을 얻어 ○○정형외과 의원 ○○정형외과의원 등에서 2010. 3. 31.까지 치료를 받았다.(2) 원고는 2010. 4. 5. ○○○병원에서 이 사건 상병으로 진단받은 후 2010. 4. 30. ○○○○병원에 내원하였고 2010. 5. 13. 같은 병원에서 견관절 불안정을 유발하는 방가트병변에 대한 부분절제술 및 관절경적 방카트병변 재건술을 시행한 후 2010. 5. 31.까지 입원치료를 받았다. 원고가 휴업급여청구를 한 기간 동안 기승인상병 및 추가상병과 관련한 치료를 받은 내역은 다음과 같다.일시의료기관내역2010. 4. 30.○○○○병원진단2010. 5. 13. - 2010. 5. 31.○○○○병원방카트병변 제거술2010. 6. 4. - 2010. 6. 5.○○정형외과의원관절의 기타 불안정, 어깨부분2010. 8. 9.○○정형외과의원관절의 기타 불안정, 어깨부분2010. 8. 18.○○정형외과의원관절의 기타 불안정, 어깨부분2010. 11. 24.○○○○병원어깨 및 팔 부위의 근육 및 힘줄손상2010. 11. 25.○○○○○○보건소근통, 어깨 부분2010. 12. 1.○○○○○○보건소근통, 어깨 부분2010. 12. 7.○○○○○○보건소근통, 어깨 부분2010. 12. 13.○○○○○○보건소근통, 어깨 부분2010. 12. 22.○○○○○○보건소근통, 어깨 부분2010. 12. 30.○○○○○○보건소근통, 어깨 부분2011. 1. 11.○○○○○○보건소관절통, 어깨 부분2011. 1. 20.○○○○○○보건소관절통, 어깨 부분2011. 2. 11.○○○○○○보건소관절통, 어깨 부분2011. 2. 25.○○○○○○보건소관절통, 어깨 부분2011. 3. 11.○○○○○○보건소관절통, 어깨 부분2011. 4. 15.○○○○○○보건소관절통, 어깨 부분2011. 5. 24.○○○○○○보건소관절통, 어깨 부분2011. 8. 19.○○○○○○보건소관절통, 어깨 부분2011. 9. 15.○○○○○○보건소관절통, 어깨 부분2011. 10. 4.○○○○○○보건소관절통, 어깨 부분2011. 11. 25.○○○○○○보건소관절통, 어깨 부분(3) 원고는 2010. 4. 15. 이 사건 상병에 관하여 피고에게 추가상병 및 재요양신청을 하였으나 피고는 2010. 4. 28. 이 사건 상병은 이 사건 사고 및 기승인상병과 상당 인과관계가 인정되지 않는다는 이유로 불승인처분을 하였고 원고는 서울행정법원 2010구단20587호로 위 처분에 대한 취소를 구하는 소를 제기하였다. 법원은 원고가 이 사건 사고 당시 왼쪽 손바닥으로 바닥을 짚으면서 넘어지는 과정에서 어깨 관절에도 상당한 충격이 가해졌을 수 있고 그로 인하여 좌측 어깨관절 와순이 파열되었을 가능성을 배제할 수 없다는 이유로 피고의 2010. 4. 28.자 처분을 취소하는 판결을 선고하였는바, 피고는 2015. 3. 9. 판결의 취지에 따라 이 사건 상병에 대하여 추가상병 및 재요양승인결정을 하였다. 위 처분에서 인정된 재요양기간은 2010. 4. 29.부터 2010. 6. 9.까지이다.(4) 원고는 2011. 9.부터 건설현장에서 일용근로자로 근무한 바 있다.(5) 원고는 2015. 4. 20. ○○정형외과의원에서 수술 부위에 통증이 지속되고 운동 범위가 감소된다는 증상을 호소하며 좌측 어깨 부위의 관절증 및 근육둘레띠증후군 진단을 받은 후 2015. 6. 30.까지 기간 동안 피고에게 재요양신칭을 하였고, 2015. 7. 22.에는 ○○○○병원에서 좌측 견관절 견봉성형술 및 회전근개파열복원술을 받았다.(6) 피고는 2016. 4. 25. 원고에 대해 좌측 어깨 운동범위제한으로 한 팔의 3대 관절 중 1개 관절의 기능에 장해가 남은 사람인 '제12급 제9호'에 해당한다는 장해등급 결정을 하였다.【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑제5 내지 15호증 각호, 갑제24호증 각호, 을제5 내지 12호증 각호의 기재, 변론 전체의 취지다. 의학적 소견(1) 피고 자문의 : 원고가 2010. 5. 12. ○○○○병원에서 받은 봉합술은 관절의 파열 및 낭종에 대한 것이 아니라 견관절 전방 불안정을 유발하는 방카트 병변에 대하여 시행한 것으로 승인상병과 직접 관련은 없고, 이 사건 상병의 적정 요양기간은 3개월 정도로 판단된다.(2) 감정의 : 원고가 2010. 5. 12. ○○○○병원에서 받은 수술은 좌측 어깨부위에 대한 수술인 것으로 보이고, 관절경적 방카트 병변 제거술은 견관절 와순 파열에 대한 가장 일반적인 수술의 하나이다. 관절와순 파열은 어깨를 높이 들고 뒤로 재치는 동작에서 통증이 유발되고 동작이 제한되지만 폴대를 잡고 보조하는 정도의 동작은 무리없이 시행할 수 있을 것으로 보인다. 최초승인상병인 경추염좌, 요추염좌, 손목관절 염좌는 노동능력이 제한될 정도의 외상이 아니고, 이 사건 상병으로는 어느 정도 노동능력 상실을 초래할 수 있으나 2010. 6.부터 2015. 2. 25.까지 기간 동안 의무기록이 거의 없고 위 기간 동안 원고의 상태를 확인할 만한 자료가 나타나있지 않아 해당 기간동안의 원고의 상태에 대해서는 알기 어렵다.■ 산업재해보상보험법제49조(추가상병 요양급여의 신청)업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 부상 또는 질병(이하 "추가상병"이라 한다)에 대한 요양급여를 신청할 수 있다.1. 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우2. 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우제51조(재요양)① 제40조에 따른 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 제40조에 따른 요양급여(이하 "재요양"이라 한다)를 받을 수 있다.② 재요양의 요건과 절차 등에 관하여 필요한 사항은 대통령령으로 정한다.제56조(재요양 기간 중의 휴업급여)① 재요양을 받는 자에 대하여는 재요양 당시의 임금을 기준으로 산정한 평균임금의 100분의 70에 상당하는 금액을 1일당 휴업급여 지급액으로 한다. 이 경우 평균임금 산정사유 발생일은 대통령령으로 정한다.② 제1항에 따라 산정한 1일당 휴업급여 지급액이 최저임금액보다 적거나 재요양 당시 평균임금 산정의 대상이 되는 임금이 없으면 최저임금액을 1일당 휴업급여 지급액으로 한다.라. 판단(1) 요양비부지급청구에 대한 판단갑제18호증의2, 갑제25호증의2 기재에 의하면, 원고가 2015. 3. 11. 피고에게 '2010. 4. 30.부터 2010. 10. 18.까지' 기간 동안 ○○○○병원에서 치료받은 내역과 관련한 요양비지급청구를 하였고(접수번호 28811), 피고는 2015. 3. 26. 원고가 청구한 요양비 3,004,500원에서 비급여항목을 제외한 1,151,980원을 지급하기로 하는 이 사건 처분을 한 사실은 앞서 살핀 바와 같으므로, 요양비부지급청구에 대한 원고의 주장은 이유 없다(갑제18호증의 3 내지 10호증, 갑제25호증의 1의 기재에 의하면 원고는 2015. 3. 25. ○○○○○○보건소와 ○○의원, ○○정형외과, ○○정형외과에서 치료받은 내역에 대한 요양비지급청구를 하였고, 피고는 2015. 4. 1. 그 중 ○○○○○○○보건소와 ○한의원에 대한 요양비를 지급하지 않는다는 처분을 한 사실이 인정되는바, 원고가 주장하는 ○○○○○○보건소에서의 요양비부지급결정은 이 사건 처분의 대상에 해당하지 아니한다).(2) 휴업급여에 대한 판단(가) 휴업급여 산정기간에 관하여1) 산업재해보상보험법 제52조는 업무상 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 근로자에게 요양으로 취업하지 못한 기간에 대하여 휴업급여를 지급한다고 규정하고 있는데, 부상이나 질병 등 보험사고로 인하여 취업활동을 할 수 없는 근로자의 생계를 보장하는 것을 그 목적으로 하는 휴업급여 제도의 취지를 고려하면, 여기서 말하는 요양으로 취업하지 못한 기간이라 함은 근로자가 업무상 부상 또는 질병을 사유로 요양을 함으로 인해 근로를 제공할 수 없었기 때문에 임금을 받지 못한 기간을 의미한다. 또한 '요양으로 인하여 취업하지 못한 기간'이라 함은 근로자가 업무상 부상으로 요양을 하느라고 근로를 제공할 수 없었기 때문에 임금을 받지 못한 기간을 의미하는 것이라고 해석되므로 근로자가 의료기관에서 업무상 부상을 치료받은 기간뿐만 아니라 근로자가 자기 집에서 요양을 하느라고 실제로 취업하지 못하였기 때문에 임금을 받지 못한 기간도 포함된다고 해석되나(대법원 1989. 6. 27. 선고 88누2205 판결 참조), 근로자가 입은 업무상 상병의 정도, 상병의 치유과정 및 치유상태, 요양방법 등에 비추어 근로자가 요양하느라고 취업을 하지 못한 것이 아닌 경우에는 실제로 취업을 하지 못하였다고 하더라도 그 기간에 대하여 휴업급여를 지급할 수는 없다.2) 이 사건에 관하여 보건대, 앞서 인정한 사실관계 및 앞서 거시한 증거와 이 법원의 ○○대학교 ○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 더하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사정에 비추어 보면, 이 사건 불승인 기간을 원고가 이 사건 상병에 대한 요양을 하느라 취업하지 못한 기간이라고 보기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다.① 원고는 2010. 4. 5. ○○○대학교 ○○○병원에서 이 사건 상병으로 진단받고 피고에게 추가상병신청을 한 후 2010. 4. 30. ○○○○병원에 입원하여 방가트병변 제거수술을 시행한 후 후속치료를 받다가 2010. 5. 31. 퇴원하였으며, 2010. 10. 19. 이후 부터는 2011. 11. 25.까지 한 달에 1회 정도 ○○○○○○보건소에서 어깨 부분의 관절통에 대한 물리치료를 받은 외에는 어깨 부위에 대하여 별다른 치료를 받은 사실이 없는바, 위 수술적 치료 및 수술 이후의 입원기간 동안 이 사건 상병에 대한 치료는 대부분 이루어진 것으로 보인다.② 원고는 2009. 9. 18. 발생한 이 사건 사고로 기승인상병에 대해 6개월 이상의 기간 동안 요양을 받으면서 어깨 부위 통증과 관련한 통증을 호소한 바 없었고, 기승인상병과 관련한 요양기간 중 제출한 진료계획서에 취업치료가 가능한 것으로 기재한 바 있다.③ 이 사건 상병은 어깨를 높이 들고 뒤로 재치는 동작에서 통증이 유발되는 질환이므로, 위와 같은 동작을 제외한 다른 동작을 취함에 있어 무리가 있었을 것으로 보이지 않는다. 갑제3호증의 기재에 의하면, 원고는 이 사건 상병으로 수술을 받은 이후인 2011. 9. 무렵 건설현장에서 노무를 제공하였던 것으로 보인다.④ 이 법원 감정의는 2010. 6.부터 2015. 2. 25.까지 기간 동안 의무기록이 거의 없고 위 기간 동안 원고의 상태를 확인할 만한 자료가 나타나있지 않아 당시 취업치료가 불가능했는지, 노동능력 상실의 정도가 어느 정도인지 알 수 없다는 소견을 피력하였다. 감정의는 2015. 7. 22. ○○○○대학교 ○○병원에서 동일 부위에 대한 재수술이 이루어진 점에 비추어 어느 정도 취업제한이 있었을 것으로 추정된다는 소견을 제시하였으나 갑제17호증의 기재에 의하면 원고는 위 신청 기간 동안에 보건소 등 의료기관에서 요추, 무릎, 좌골신경통, 늑골, 고혈압, 팔의 타박상에 대한 진료를 받으면서도 2011. 11. 25.이후부터는 어깨 부분에 대한 진료를 받지 아니하였는바, 위 휴업급여청구기간 내에 증상이 재발하였다고 단정하기도 어렵다.⑤ 당초 피고가 이 사건 처분을 함에 있어 2010. 5. 12. ○○○○병원에서 받은 방가트병변제거술이 이 사건 상병의 치료를 위한 수술에 해당하지 않는다는 판단을 한 것은 사실이나, 그럼에도 이 사건 처분은 위 수술 및 입원치료와 재활치료에 필요한 기간을 포함한 약 5개월 18일 정도의 기간에 대해 휴업급여를 지급한다는 것이다.(나) 휴업급여 산정방식에 관하여산업재해보상보험법 제56조 제1항이 "재요양을 받는 자에 대하여는 재요양 당시의 임금을 기준으로 산정한 평균임금의 100분의 70에 상당하는 금액을 1일당 휴업급여 지급액으로 한다."라고 규정하여 휴업급여 산정 기준이 되는 평균임금을 재요양 당시의 임금으로 정하고 있는 점에서, 요양으로 취업하지 못한 기간에 대하여 지급하는 휴업급여의 산정기준이 되는 평균임금 산정의 기준시점은 '진단에 의하여 요양의 대상이 되는 상병이 발생되었다고 확정된 날'이라고 할 것이다(대법원 2008. 12. 24. 선고 2007두10945 판결 등 참조)그런데, 앞서 본 사실관계에 의하면 원고는 2009. 9. 18. 이 사건 사고발생 후 기승인상병과 관련하여 ○○정형외과의원, ○○정형외과의원, ○○○○○○○의원, ○○정형외과의원 등에서 지속적으로 치료를 받다가 2010. 3. 31. 치료를 종결하였고, 치료 종결 이후인 2010. 4. 5. ○○○의과대학교병원에서 이 사건 상병으로 진단받은 후 2010. 4. 15.에야 이 사건 상병에 대한 추가상병인정신청을 하였는바, 이 사건 상병은 기승인상병에 대한 요양승인의 요양종결 이후에 발병한 재요양상병이므로 원고가 '재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병에 대하여 재요양이 필요하다고 진단을 받은 날'인 2010. 4. 5.이 산업재해보상보험법 시행령 제52조 제1호에서 정한 평균임금 산정사유 발생일이다. 그리고 이 사건 상병 발생 당시 원고가 미취업상태에 있었던 사실에 대하여는 원고 역시 이를 인정하고 없는바, 피고가 산업재해보상보험법 제56조 제2항에 따라 최저임금액을 기준으로 원고의 휴업급여를 산정한 것을 두고 위법하다고 볼 수 없다.(3) 따라서 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1