추가상병불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2017누36535,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2015. 8. 10. 원고에게 한 추가상병불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2015. 1. 26. 업무상 재해를 당하여 ‘좌측 7번~10번 다발성 늑골골절, 외상성 혈흉, 요추 제1-4번간 좌측 횡돌기 골절, 상세불명 두부 외상’으로 진단받고, 2015. 2. 23.경 위 각 상병에서 대하여 요양승인을 받았다.나. 원고는 2015. 7. 13.경 ‘기질성 정신장애(이하 '이 사건 상병'이라 한다)’를 추가상병으로 신청하였으나, 피고는 2015. 8. 10. 원고에 대하여 진료기록 및 뇌영상자료를 검토한 결과 기질적 뇌병변이 없고 심리검사상 인지기능이 양호한 수준으로 보존되어 있다는 이유로 이를 불승인하였다(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다).[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증, 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 업무상 재해를 당한 이후 치료를 받는 과정에서 이 사건 상병이 발병하였는 바, 이 사건 상병은 기승인 상병인 두부 외상으로 인하여 발생한 것이므로 추가상병으로 인정되어야 한다. 그럼에도 이와 다른 전제에서 원고의 추가상병 신청을 불승인한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 관계법령■ 산업재해보상보험법제49조(추가상병 요양급여의 신청)업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 부상 또는 질병(이하 "추가상병"이라 한다)에 대한 요양급여를 신청할 수 있다.1. 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우2. 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우다. 판단갑 제4, 6, 8, 9호증, 을 제2 내지 6호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○대학교 ○○○○병원장에 대한 신체감정촉탁결과 및 사실조회결과, 변론 전체의 취지를 종합하여 알수 있는 다음과 같은 사정, 즉 ① 원고는 2015. 6. 15. ○○○대학교 ○○○○병원에서 BGT 검사 결과 두뇌의 기질적 손상이 시사되지 않는 소견을 보였고, Intelligence 검사 결과 인지기능의 저하로 판단하기 불충분하다는 소견을 보인 점(을 제4호증 제5쪽), ② 원고 주치의인 ○○○대학교 ○○○○병원은 2015. 7. 22. 원고의 현재 상태는 기질성 정신장애 ‘의증’으로 사료되고, 향후 장기간의 심한 정신증상이 지속될 경우에 기질성 정신장애 확진이 가능하다는 취지의 의견을 제시한 점(갑 제4호증), ③ 원고 주치의인 ○○○대학교 ○○○○병원의 2015. 8. 27.자 진단서(갑 제6호증)는 최종진단이 아닌 임상적 추정에 불과한 점, ④ 법원 감정의는 진단서, 원고의 진술, 정신상태검사, 뇌의 구조적 및 기능적 검사, 임상심리검사 등을 종합하면 원고의 질환은 뇌진탕 후 증후군으로 추정된다는 의학적 소견을 제시한 점, ⑤ 뇌진탕 후 증후군은 비기질적 두부외상에 해당하는 질환으로 이 사건 상병(기질성 정신장애)과는 다른 질병으로 보이는 점(법원 감정의도 위 각 질병이 질적으로 다른 질병이라는 의견을 제시하였다) 등을 종합하여 보면, 원고 제출 증거만으로는 원고가 추가상병으로 신청한 이 사건 상병이 발병하였다고 인정하기 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 같은 전제에서 원고의 추가상병 신청을 불승인한 피고의 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1