요양급여 일부승인 처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2015. 10. 13. 원고에게 한 요양급여 일부 승인 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 주식회사 ○○○○○○○○에서 근무하는 근로자인데, 2015. 8. 20. 대구 이하생략에 있는 근로복지공단 어린이집 리모델링 공사현장 2층에서 철거작업을 하던중 사다리에서 중심을 잃고 떨어지는 사고를 당하였고(이하 ‘이 사건 사고’라 한다), ‘우측 슬관절 염좌’, ‘좌측 슬관절 내측측부인대 염좌’, ‘좌측 슬관절 외측 연골판 파열’로 진단받았다.나. 원고는 2015. 10. 2. 위 상병에 관하여 요양급여를 신청하였는데, 피고는 2015. 10. 13. 원고에 대하여 ‘우측 슬관절 염좌’, ‘좌측 슬관절 내측측부인대 염좌’에 대한 요양만 승인하고, ‘좌측 슬관절 외측 연골판 파열’은 이 사건 사고와 상당인과관계가 인정되지 않는다는 이유로 불승인하는 처분을 하였다(이하 ‘이 사건 처분’이라 하고, 불승인된 위 상병을 ‘이 사건 상병’이라 한다).[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 1, 9호증(가지번호가 있는 것은 가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 이 사건 사고 이전에 좌측 슬관절 부위에 통증을 느끼거나 치료를 받은 적이 없고, 이 사건 사고 이후 좌측 슬관절 부위에 부종과 통증 등의 증상이 발생하여 관절경 수술을 시행한 결과 이 사건 상병으로 진단받았다.따라서 이 사건 상병은 이 사건 사고로 인하여 발병한 것이므로, 위 상병에 대하여 요양 불승인을 한 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실앞서 든 증거들과 갑 제2 내지 5호증, 을 제1 내지 3호증의 각 기재 및 영상, 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 신체감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하면, 다음과 같은 사실을 인정할 수 있다.1) 원고는 2015. 10. 2. 요양급여 신청을 하였는데, 첨부된 소견서에는 이 사건 상병이 진단명으로 기재되어 있다.2) 원고는 2015. 9. 1. ○○○○ 영상의학과의원에서 좌슬관절 MRI 검사를 받았는데, 그 결과 외측 반월상 연골판이 정상이나 내, 외측 모두 파열 가능성을 배제할 수 없어 관절경수술 소견이 더 정확하며, 좌슬관절 내측측부인대에 염좌가 있다는 소견이다.3) 그 후 원고는 2015. 9. 18. ○○○○○○정형외과의원에서 좌슬관절 관절경수술을 받았는데, 그 결과 내측반월상 연골판에는 파열이 없고 외측 반월상 후각부 연골판에 파열 소견이 있어 부분절제술을 시행하였다는 소견이다.4) 이 사건 처분 당시 피고의 자문의사 2명의 의학적 소견은 아래와 같다.○ 자문의 1 : MRI 및 관절경 사진상 외측 반월 연골판 파열 소견은 퇴행성 파열 소견으로 이 사건 사고와의 의학적 인과관계는 없는 것으로 사료됨○ 자문의 2 : 2015. 9. 1.자 좌측 슬관절 MRI상 내측 반월상 연골 후각부에 퇴행의 신호강도증가 소견이 보이고 외측 반월상 연골의 신호강도증가 소견은 보이지 않음. 2015. 9. 18. 좌측 관절경 사진상 외측 반월상 연골의 후각부에 부분 파열 소견이 보이나 급성 소견으로 보이지않아 이 사건 사고와 의학적 인과관계가 없을 것으로 판단됨5) 이 법원의 신체감정의(○○대학교병원 정형외과)는 MRI 소견상 뼈와 연골에 급성손상을 시사하는 부종소견은 없고 좌슬관절 내측측부인대 염좌 소견이 있는 것으로보아 퇴행성 변화가 어느 정도 있는 상태에서 추락 손상이 내측측부인대 염좌를 유발하고 기왕증을 일부 악화시켰다고(사고의 기여도 25% 미만) 봄이 타당하다는 의학적 견해를 밝혔다.다. 판단1) 산업재해보상보험법의 규율대상인 ‘업무상 재해’에 해당하기 위해서는 업무와 재해발생 사이에 인과관계가 인정되어야 하지만, 그 재해가 업무와 직접관련이 없는 기존의 질병이더라도 그것이 업무와 관련하여 발생한 사고 등으로 말미암아 더욱 악화되거나 그 증상이 비로소 발현된 것이라면 업무와 사이에 인과관계가 존재한다고 보아야 하는데, 위와 같은 인과관계는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 한다(대법원 2012. 2. 9. 선고 2011두25661 판결 등 참조).2) 위 인정사실에 의한 다음 사정들, 즉 ① 이 사건 처분당시 피고의 자문의사들 이 모두 이 사건 상병은 퇴행성 소견이라는 의학적 견해를 밝히고 있는 점, ② 이 법원의 신체감정의도 이 사건 상병은 퇴행성변화가 어느 정도 있는 상태에서 추락손상이 기왕증을 일부 악화시켰고 그 수치는 25% 미만이라는 의학적 견해를 밝히고 있는 점 등을 종합하면, 위 인정사실이나 원고가 제출한 증거들만으로는 이 사건 상병이 이 사건 사고로 인하여 발병하였거나 자연적인 진행경과 이상으로 급격히 악화되었다고 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.따라서 이 사건 상병과 이 사건 사고 사이에 상당인과관계가 없다고보아 원고의 요양신청을 불승인한 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 주장은 이유 없다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.판사 판사1