요양불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2017누71712,2심【주문】1. 피고가 원고에 대하여 2014. 12. 23. 한 요양불승인처분 중 좌측 견관절 충돌증후군에 관한 부분과 2015. 6. 29. 한 요양불승인처분을 각 취소한다.2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.3. 소송비용 중 1/5은 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.【청구취지】피고가 2014. 12. 23.과 2015. 6. 29. 각 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 각 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. ○○○○ 주식회사 소속 택시운전기사로 근무하던 원고는 2013. 2. 23. 위 회사건물의 계단에서 넘어지는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하였다.나. ① 원고는 이 사건 사고로 좌측 견관절 충돌증후군, 둔부 좌상, 좌측 견관절 좌상을 입었다고 주장하면서 2014. 10. 30. 피고에게 요양급여를 신청하였으나, 피고는 2014. 12. 23. 좌측 견관절 충돌증후군은 1회성 외상으로 발생하기 어려워 이 사건 사고와 사이에 인과관계를 인정할 수 없고, 둔부 좌상 및 좌측 견관절 좌상은 그 발병 사실을 인정할 수 없다는 이유로 원고의 위 신청을 받아들이지 아니하는 처분을 하였다. ② 원고는 위 처분에 불복하여 심사칭구 및 재심사청구를 하였으나, 모두 기각되었다.다. ① 원고는 이 사건 사고로 좌측 견관절 견갑골 익상견을 입었다고 주장하면서 2015. 5. 18. 피고에게 요양급여를 신청하였으나, 피고는 2015. 6. 29. 위 상병은 확인되나 이 사건 사고로 발병하였음을 인정할 수 없다는 이유로 위 신청을 받아들이지 아니하는 처분을 하였다. ② 원고는 위 처분에 불복하여 심사청구 및 재심사청구를 하였으나, 모두 기각되었다.[이하에서는 위 다항 기재 2014. 12. 23.자 요양불승인처분과 위 다항 기재 2015. 6. 29.자 요양불승인처분을 통틀어 '이 사건 각 처분'이라 하고, 좌측 견관절 충돌증후군, 둔부 좌상, 좌측 견관절 좌상, 좌측 견관절 견갑골 익상견을 통틀어 '이 사건 신청 상병'이라 한다.](인정근거) 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 19, 20, 23, 26호증, 을 제1, 2, 4, 8호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 각 처분의 적법 여부가. 원고의 주장　이 사건 신청 상병은 이 사건 사고로 발병한 것임이 명백하다. 따라서 이와 다른 전제에서 내려진 이 사건 각 처분은 위법하므로 취소되어야 한다.나. 판단　1) 이 사건 신청 상병 중 좌측 견관절 충돌증후군, 좌측 견관절 견갑골 익상견에 관한 부분　갑 제3 내지 18, 21, 22호증, 제28호증의 1 내지 6, 제29호증의 1 내지 4의 각 기재 또는 영상, 이 법원의 ○○의료원장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 아래와 같은 사정에 비추어 볼 때, 이 사건 신청 상병 중 좌측 견관절 충돌증후군, 좌측 견관절 견갑골 익상견은 이 사건 사고로 인하여 발병하였다고 봄이 타당하다.　① 원고는 이 사건 사고를 당한(2013. 2. 23.) 후 얼마 지나지 않은 때(2013. 4. 8.)에 최초로 어깨 부위의 통증과 관련한 치료를 받은 이래 현재까지 그 치료를 받고 있는데 반해 이 사건 사고를 당하기 전에는 어깨 부위 통증과 관련하여 특별한 치료를 받은 적이 없었던 것으로 보인다.　② 원고에게서 장흉신경의 손상과 그로 인한 익상견의 소견이 관찰된다. 그런데 원고의 경우와 같이 단독으로 장흉신경의 손상이 나타나는 것은 드물고, 원고가 주로 호소하는 어깨 부위의 위약감(weakness) 등은 단순 근육통, 타박상 등에 의하여도 나타날 수 있으며, 장흉신경의 손상이나 익상견은 MRI만으로는 확인하기 어렵다. 이러한 점을 고려하여 볼 때, 이 사건 사고로 원고는 장흉신경의 손상을 입고, 그로 인해 익상견이 발병하였으나, 초기에 진단받지 못했을 가능성을 배제할 수 없다.　③ 익상견이 발생하면 충돌증후군이 발생할 수 있다.　따라서 이와 다른 전제에서 내려진 이 사건 각 처분 중 위 신청 상병에 관한 부분은 위법하므로 취소되어야 한다.　2) 이 사건 신청 상병 중 둔부 좌상, 좌측 견관절 좌상에 관한 부분　원고가 제출한 증거만으로는 이 사건 사고로 위 신청 상병이 발병하였음을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다. 따라서 이 사건 각 처분 중 위 신청 상병에 관한 부분은 적법하고, 이를 다투는 원고의 주장은 이유 없다.3. 결론　그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 위 인정 범위 내에서 이유 있으므로 이를 인용하고. 나머지 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.판사 판사1