휴업급여청구서반려처분취소

【연관판결】부산고등법원,2015누22769,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2014. 4. 1. 원고에 대하여 한 휴업급여청구서반려처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2004. 11. 17. 업무상 재해로 ○○○○에서 '우측 슬부 외측 및 내측 반월상 연골 파열, 우측 슬부 전방십자인대 및 후방십자인대 부분파열, 우측 견관절부 염좌, 우측 수근관절부 염좌'를 진단받아 피고로부터 요양을 승인받았고, 그 후 '치아진탕(상하 우측 중절치, 상약 좌측 측절치), 치아 탈락(상악 좌측 중절치), 치아 파절(상악 좌측 제1대구치, 하악 좌우측 중절치, 우측 측절치, 좌·우측 제2소구치), 외상후 스트레스장애, 뇌진탕후 장애'를 추가상병(이하 위 상병들을 모두 통틀어 '이 사건 승인상병'이라 하고, 외상후 스트레스 장애, 뇌진탕후 장애를 '이 사건 상병'이라 한다)으로 피고로부터 요양을 승인받아 치료를 받았다.나. 원고는 2008. 1.경 요양연기신청기간을 2008. 1. 1.부터 2008. 2. 10.까지로 정하여 피고에게 요양연기신청을 하였는데. 피고는 2008. 2. 4. 이 사건 승인상병에 대하여 원고의 요양연기신청을 승인하는 결정을 하였고. 2008. 2. 26. 원고에게 위 기간 동안의 휴업급여 1,110,540원을 지급하였다.다. 원고는 2008. 2. 27.경 주치의인 ○○○○○○○○○○의 의사 소외1이 작성한 상병명 외상후 스트레스장애, 뇌진탕후 장애, 치유일 2008. 2. 10.로 기재된 진단서를 첨부하여 장해보상청구서를 피고에게 제출하였고, 이에 피고는 2008. 4. 29. 원고의 장해등급을 조정 11급{한 팔의 3대 관절 중 1개 관절의 기능에 장해가 남은 사람(제12급 제6호), 한 다리의 3대 관절 중 1개 관절의 기능에 장해가 남은 사람(제12급 제7호), 국부에 완고한 신경증상이 남은 사람(제12급 제12호)}으로 결정하였다.라. 그 후 원고는 2010. 3. 16. 이 사건 상병이 악화되어 치료가 필요하다는 이유로 이 사건 상병에 대한 재요양 신청을 하였고, 피고는 2010. 4. 6. 재요양 요건에 해당하지 않는다는 이유로 원고의 재요양을 불승인하는 처분을 하였다.마. 한편 원고는 2014. 6. 17. 피고에게 이 사건 상병에 대한 요양연기신청을 하였으나, 피고는 2014. 6. 24. 원고가 제출한 진료계획서(요양연기신청서)는 의료기관에서 작성·제출된 것이 아니라 원고가 작성·제출한 것으로 신청권한이 있는 당사자가 아닌 자가 제출한 것이라는 이유로 원고의 요양연기신청을 불승인하는 처분을 하였다.바. 이에 원고는 2014. 3. 28. 피고에게 휴업급여 청구기간을 2008. 2. 4.부터 2014. 2. 28.까지로 정하여 휴업급여 청구서를 제출하였고, 이에 대하여 피고는 2014. 4. 1. 원고에게, '원고는 2008. 2. 10. 이후 진료계획서를 제출하지 않고 장해급여청구서를 제출하여 더 이상 요양연기 승인을 받지 않아 휴업급여 지급 사유가 발생하지 않았다'는 이유로 휴업급여를 지급하지 않기로 하는 이 사건 처분을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제3 6, 7 내지 10호증, 을 제1 내지 9호증(가지번호 있는 것은 각 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전제의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장피고가 2008. 2. 10. 원고에 대하여 요양연기를 승인하는 결정을 하였을 뿐임에도 그 후 위·변작의 수법으로 휴업급여 지급의 전제가 되는 요양연기 승인결정을 치료종결처분으로 변경하는 결정을 하였다. 따라서 피고는 원고에게 이 사건 청구기간 동안의 휴업급여를 지급하여야 함에도 이와 다른 전제에서 원고에게 휴업급여를 지급하지 않기로 한 이 사건 처분은 위법하다.나. 판단1) 업무상 부상으로 요양 중에 있는 근로자와 그 가족의 최저생활을 보장하여 주기 위하여 휴업급여를 지급할 것을 규정한 산업재해보상보험법 제52조 소정의 '요양으로 인하여 취업하지 못하는 기간'이라 함은, 근로자가 업무상 부상으로 요양을 하느라고 근로를 제공할 수 없었기 때문에 임금을 받지 못한 기간을 의미하는 것이라고 해석되므로, 근로자가 의료기관에서 업무상 부상을 치료받은 기간 뿐만 아니라 근로자가 자기 집에서 요양을 하느라고 실제로 취업하지 못하였기 때문에 임금을 받지 못한 기간도 포함되나(대법원 1989. 6. 27. 선고 88누2205 판결 등 참조), 근로자가 입은 업무상 부상의 정도, 부상의 치유과정 및 치유상태, 요양방법 등에 비추어 근로자에게 요양이 필요하다고 인정되지 아니하는 경우, 즉 요양을 하느라고 취업하지 못한 것이 아닌 경우에는 실제로 취업하지 못하였다고 하더라도 그 기간에 대하여 휴업급여를 지급할 수는 없다.한편 산업재해보상보험법 제5조 제4호는 '"치유"란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다'고 규정하고 있고, 같은 법 제47조 및 같은 법 시행령 제41조는 산재보험 의료기관이 요양기간 연장이 필요하다는 진료계획을 제출한 경우 피고는 그 진료계획이 적절한지를 심사하여 치료의 종결 치료예정기간의 단축을 명하는 등 필요한 조치를 할 수 있도록 규정하고 있다. 또한 산업재해보상보험법 제51조는 요양급여를 받은 사람이 치료 후 요양 대상이 되었던 업무상 부상이나 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요할 경우에는 '재요양'을 받을 수 있도록 규정하고 있고, 같은 법 제57조는 부상이나 질병이 치유된 후 신체 등에 장해가 있는 경우에는 장해급여를 지급한다고 규정하고 있다. 위 각 규정들의 내용 및 그 입법 취지 등을 종합하여 보면, 휴업급여의 지급을 위해서는 업무상 재해로 인한 상병이 존재한다는 사실뿐만 아니라, 그 상병으로 인하여 실제로 요양을 하였고, 이로 인하여 취업하지 못하였다는 사실이 밝혀져야 한다. 따라서 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만을 한 경우에는 위 요양에 해당한다고 할 수 없어 장해급여의 지급 여부가 문제됨은 별론으로 하고, 요양을 전제로 하는 휴업급여의 대상이 된다고 할 수 없다(대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결 등 참조).2) 위와 같은 법리에 따라 이 사건 청구기간 동안 원고의 증세가 고정되지 않아 요양이 필요한 상태였는지 여부에 관하여 보건대, 갑 제9호증의 1의 기재에 의하면 의사 소외1이 2014. 5. 20. 이 사건 상병에 관하여 전문적인 관찰과 치료가 필요하고 추후 재진이 필요한 것으로 생각한다는 내용의 진단서를 작성해 준 사실은 인정된다.그러나 앞서 든 증거 및 인정사실에 변론 전제의 취지를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 원고가 이미 치유일을 2008. 2. 10.로 기재한 주치의 의사 소외1이 작성한 진단서를 첨부하여 2008. 2. 27.경 장해보상청구서를 피고에게 제출한 점, 그 후 이 사건 상병이나 추가상병에 대한 재요양 신청이나 요양 신청이 불승인 된 점, 원고가 이 사건 청구기간 동안 병원 등에서 진료를 받은 내역을 제출하고 있지 않은 점 등에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거만으로는 이 사건 청구기간 동안 이 사건 승인상병이 악화되었다거나 위 기간 동안 원고가 이 사건 승인상병을 호전시키기 위한 치료를 하여 요양이 필요하였다는 점을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다(오히려 위 각 증거들에 의하면 원고의 이 사건 승인상병은 2008. 2. 10. 무렵에는 증상이 고정되어 산업재해보상보험법이 규정하는 요양이 필요한 상태에 있지 않았다고 봄이 상당하다).3) 따라서 원고가 휴업급여를 구하는 이 사건 청구기간 동안 이 사건 승인상병의 증상은 고정된 상태에 이르렀다고 보이고, 그렇다면 위 기간 동안 원고가 실제로 치료를 하였다거나 취업을 하지 못하였다고 하더라도 휴업급여를 지급할 수는 없으므로, 이와 같은 전제에 선 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 위 주장은 이유 없다.3. 결론그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.판사 판사1