유족급여및장의비부지급처분취소

【연관판결】부산고등법원,2016누21565,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2014. 7. 15. 원고에 대하여 한 유족급여 및 장의비 부지급 결정 처분은 이를 취소한다(소장의 청구취지 기재 처분일자 '2014. 7. 14.'은 오기로 보인다).【이유】1. 처분의 경위가. 망 소외1(이하 '망인'이라 한다)는 2010. 6. 25. 주식회사 ○○○○○ 소속 근로자로 작업 중 추락사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하여 '외상성 뇌경막밑 출혈, 외상성 뇌거미막밑 출혈, 외상성 대뇌부종, 두개골 골절, 좌측 아래팔의 골절, 클로스트 리듐 디피실리에 의한 장염, 폐렴, 만성질환에서의 빈혈'(이하 '이 사건 상병'이라 한다) 에 대하여 피고로부터 요양승인을 받고 치료를 받았다.나. 망인은 2013. 9. 17. 복부 팽만과 폐렴 증상으로 ○○대학교병원에서 입원치료를 받았으나 같은 달 19. 사망하였다. 당시 작성된 망인에 대한 사망진단서에는 '직접사인: 패혈증 쇼크, '직접사인의 원인: 대장암으로 기재되어 있다.다. 망인의 배우자인 원고는 피고에게 유족보상 및 장의비의 지급을 청구하였으나, 피고는 2014. 7. 15. '망인의 직접사인 및 중간선행사인은 업무상 재해로 승인된 상병과 상당인과관계가 인정되지 않는다'라는 이유로 원고에 대하여 그 지급을 거부하는 처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다)을 하였다.라. 원고는 피고에게 심사청구를 하였으나 2014. 11.경 기각되었고, 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사청구를 하였으나 2015. 3. 19. 기각되었다.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증의 1 내지 3, 을 제1, 5호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장 요지망인은 이 사건 사고 후 의사소통이나 거동이 불가능한 상태였다. 그 때문에 대장암을 초기에 발견할 수 없었고, 체력 저하로 수술이나 항암치료 등과 같은 적극적인 치료도 받을 수 없었는바, 대장암의 발견이나 치료를 하지 못한 것과 뇌손상에 따른 의사소통 불능이나 장기간의 침상생활로 인한 체력 저하 사이에는 인과관계가 있다. 또한 사망 직전인 2013. 9. 11. 및 같은 달 17. 사이에 이미 망인의 폐렴 병변이 악화되고 있었으므로, 뇌손상에 따른 폐렴 역시 사망의 원인이 아니라고 할 수 없다. 망인은 대장암 발병 전 이미 완치 불가능한 상태로 장기간의 병상생활을 하였는바, 대장암은 이 사건 사고로 인한 장기간의 병상생활과 패혈증 쇼크사 사이의 인과관계를 단절 배제 시키는 것이 아니라 폐렴 등의 요소에 더하여 중복 중첩 가속시킨 것이므로, 대장암과 이 사건 사고는 폐혈증 쇼크사와의 인과관계 판단에 있어 중첩적으로 고려되어야 한다. 따라서 이와 다른 전제에서 선 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 망인의 사인에 대한 의학적 견해1) 망인 주치의 소견○ 2013. 10. 23.자 소견서망인은 2010. 6. 25. 낙상을 주소로 본원 신경외과에 내원하여 시행한 제반 검사상 급성경막하출혈, 외상성 뇌지주막하출혈, 두개골 골절, 두개기저부골절, 횡돌기 골절-경추 7번 우측, 흉추 1번 좌측이 인지되어 2010. 7. 5.부터 2010. 10. 1.까지 고식적 치료 및 경과 관찰을 시행하였다.입원과정 중 염증 소견을 보였고 2010. 7. 18.부터 기관지절개술을 시행하였으나 의식불명 상태가 지속되었다. 의식수준이 향상되었지만 전신위약, 욕창 등으로 폐렴을 비롯한 감염, 즉 2차적 합병증이 병발할 가능성이 높은 자로 판단되었다.○ 2013. 10. 16.자 소견서망인은 2010. 6. 외상성 뇌출혈로 신경외과에 입원하여 기관절개수술을 시행한 사람으로, 이후 침상생활을 지속하면서 반복된 흡인성 폐렴 소견으로 치료한 병력이 있다. 2013. 8. 복부 팽창과 지속되는 빈혈이 확인되어 검사결과 mucinous type의 colon cancer 소견이 확인되었다. 복막의 전이 소견과 함께 장마비 증상을 보이고, 기관절개 상태로서 흡인성 폐렴이 동반하여 발생하였다.2013. 8. 20.부터 같은 해 9. 11.까지 검사 및 흡인성 폐렴에 대한 항생제 치료를 시행하였고, 2013. 9. 17. 복부 팽만 증가와 폐렴 동반 소견으로 응급실을 통하여 재입원하였다. 항생제 치료를 시행하였으나 복막 전이와 함께 발생한 복막염과 폐렴이 동반 악화되어 호흡부전이 발생하였고, 2013. 9. 19. 사망하였다.대장암에 의한 복부 팽만과 함께 외상성 뇌출혈 이후 발생한 침상 안정 상태 및 기관절개 상태에 의한 염증 위험성으로 폐렴이 동반되어 전신상태가 급격히 악화된 것으로 보인다.○ 사실조회결과망인은 추락사고 후 뇌출혈 상태로 2010. 7. 18. 기관지절개술을 시행하였고, 의식 저하 상태가 지속되는 중이었다. 의사소통 불가한 상태로서 보조간병인 및 보호자의 처치로 상태가 유지되었다.망인은 대장암이 발병하지 않았더라도 폐렴 등의 합병증으로 인하여 사망할 수 있는 상태였다. 대장암으로 인하여 장마비가 발생하고 복부 팽만이 진행하면서 처치와 상관없이 호흡부전과 염증이 진행되었기 때문에, 대장암 발병이 망인의 사망을 시간적으로 앞당긴 것으로 보인다.망인의 대장암이 언제부터 시작되었는지 알 수 없다. 뇌손상으로 인해 오랜 병상생활에 따라 검사가 늦게 진행된 부분은 있는 상태이다. 하지만 대장암이 조기에 발견되었다고 하여 수술이나 항암치료를 할 수 있는 상태였을지 장담하기 힘들다.병상생활을 하지 않았다면 복부 팽만에 의해 폐렴이 바로 생기지는 않았을 것으로 보인다. 따라서 뇌손상과 장기 병상생할이 폐렴, 패혈증 쇼크에 영향을 주었다고 생각된다. 뇌손상과 장기 병상생활에 따라 폐렴의 고위험군이었고, 대장암에 의한 복부 팽만으로 호흡부전이 추가되었으며, 이후 가래 등이 조절되지 않으면서 폐렴이 발생하여 패혈증 쇼크에 이르렀다.2) 피고 자문의 소견○ 자문의 1망인은 2010. 6. 25. 작업 중 낙상으로 인한 뇌지주막하출혈, 두개골 골절로 입원하다가 클로스트리듐 디피실에 의한 위막성 장염, 폐렴 등이 병발하여 사망한 것으로 사료된다. 입원 경과 중 복부 CT상 대장암, 복막강내 위점막종의 소견을 보였는데, 이는 외상 이전에 있던 질환으로 사료되며 승인상병과는 인과관계를 지울 수 없고, 전신상태가 나쁜 상태에서 이 병으로 인해 경과를 악화시킬 가능성은 있다.이상의 소견을 종합하면 기승인상병과 대장암 또는 위점막성 복막염과의 인과관계는 인정하기 어렵다.○ 자문의 2장기간의 기관절개술 상태와 반복되는 폐렴이 사망의 원인에 어느 정도 기여한 점은 인정되나, 사망진단서상 사망원인이 대장암에 의한 패혈성 쇼크로 기재되어 있다. 재해와는 무관한 것으로 인정된다.○ 자문의 3승인상병인 뇌출혈 등 외상성 장애와 사망진단서상 대장암과 연관관계가 없으므로 산업재해로 인정할 수 없다.○ 자문의 4패혈증 쇼크가 사망원인이고, 이의 원인은 대장암이므로 재해와 의학적 인과관계를 인정받기 어렵다.3) 진료기록 감정의 소견○ 진료기록감정촉탁결과망인이 여러 번 폐렴으로 입원한 사실은 확인된다. 또한 이전 입원기간 중 혈압 저하가 확인되거나 승압제를 투여 받은 기록(2011. 2. 17. 입원)이 있어 패혈증의 동반을 경험한 경우도 있었을 것으로 생각한다.대장암이 낙상사고 이전에 발생하여 천천히 진행한 것인지, 낙상사고 이후에 발생한 것인지 알 수 없다. 다만 대장암은 시기에 상관없이 낙상사고와 무관한 질환으로 생각된다. 대장암이 균혈증(패혈증)을 유발하는 기전은, 첫째 암의 진행으로 인한 점막 손상을 통한 혈액 감염, 둘째 장폐색으로 인한 압력의 증가에 의한 혈액 감염이다. 이러한 경우 장내 세균의 혈액 또는 림프액 감염이 발생할 수 있고, 패혈증으로 진행할 수 있다. 대장암이 진행하여 패혈증이 발생하였다고 하여 세균성 복막염이 반드시 동반하는 것은 아니다.. 망인에게 세균성 복막염이나 장천공 소견은 없었다. 그러나 망인의 장폐색이 상당히 진행한 상태(CT에서 17cm 이상 맹장이 늘어나 있는 상태)로, 장폐색에 의한 패혈증의 가능성이 매우 높을 것으로 생각한다. 장폐색이 한부분만 있다고 하더라도, 내경을 완전히 막은 폐색이 발생하였다면 장폐색만으로 호흡곤란을 유발할 수 있다. 특히 망인처럼 장폐색이 대장에서 발생한 경우, 폐색이 일어난 상부의 장은 모두 늘어나고 장관 내용물의 저류가 일어나기 때문에 호흡곤란을 유발할 수 있을 것으로 생각한다. 복부 CT에서 장천공은 확인되지 않았다. 그러나 장폐색으로 인한 대장의 종대가 심각하며 폐를 압박하고 있는 상태로 보인다. 이로 인해 2차적인 양측 무기폐가 생긴 것으로 볼 수 있다. 그러나 흉부 X-ray 소견은 9월 11일부터 점진적으로 악화되고 있다. 흉부 X-ray상의 악화는 폐렴의 악화일 수도 있고 폐부종일 수도 있다.X-ray를 검토하였을 때, 폐병변은 9월 11일부터 9월 17일 사이에 점진적으로 진행하였다. 판독의는 폐렴보다는 폐부종이 진행하고 있는 것으로 판단하였다. 폐렴이 함께 있었을 가능성을 배제할 수 없는 소견이다. 그러나 폐병변 악화의 주된 이유는 폐부종일 가능성이 높아 보인다.2013. 9. 17. ○○대학교병원 응급실에서 시행한 검사결과는 패혈증으로 볼 수도 있겠으나, 백혈구 증가증이 경미한 수준이고 혈액 배양에서도 균이 확인된 것이 아니기 때문에 패혈증 소견이 저명하지는 않다.폐렴이 병발하였을 가능성이 있고 망인의 패혈증 쇼크에 일부 영향을 미쳤을 것으로 생각되나, 망인의 패혈증 쇼크의 주된 원인은 대장암에 의한 대장 폐색과 이에 따른 패혈증이라고 생각한다.○ 사실조회결과망인에게 폐렴이 병발하였을 가능성이 있고 패혈증 쇼크에 일부 영향을 미쳤을 것으로 생각되나, 이러한 폐렴이 장폐색에 의한 쇼크에 선행하였다기보다 장폐색에 의한 쇼크가 선행하고 이차적으로 패혈증이 발생하였을 가능성이 높다. 뇌손상 외상과 이로 인한 장애의 완치 가능성은 없었을 것으로 생각한다.뇌손상 외상으로 인해 장애가 발생하고 이로 인한 장애가 지속되었을 것으로 생각되나, 기록으로 그 상태가 악화되고 있었는지 판정하기 어렵다. 폐렴은 급성기 질환으로 악화와 호전을 반복할 수 있다. 그러나 장폐색으로 입원한 시점에서의 망인의 폐렴이 지속적으로 악화되고 있던 상태로 보기 어렵다. 즉 망인이 대장암, 장폐색 및 그로 인한 패혈증으로 사망한 것이지, 뇌손상 외상과 반복된 폐렴이 악화되어 곧 사망에 이를 가능성이 있는 환자가 대장암이 발병하여 사망시기가 앞당겨진 것은 아니다.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제3호증의 1 내지 3, 을 제3, 4호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 사실조회결과, 이 법원의 ○○대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 사실조회결과, 변론 전체의 취지다. 판단1) 산업재해보상보험법상 '업무상 재해'라 함은 근로자가 업무수행에 기인하여 입은 재해를 뜻하는 것이어서 업무와 재해발생 사이에 인과관계가 있어야 하고, 이 경우 인과관계에 관하여는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하는 것이지만, 그 인과관계는 반드시 의학적, 자연과학적으로 명백하게 입증되어야 하는 것은 아니고 근로자의 건강 상태, 발병경위, 질병의 내용, 치료의 경과 등 제반사정을 고려할 때 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 있다고 추단되는 경우에도 그 입증이 있다고 보아야 할 것이다. 이 경우 업무상 발병한 질병이 사망의 주된 발생 원인이 아니라고 하더라도, 업무상 발병한 질병이 업무와 직접적인 관계가 없는 기존의 다른 질병과 복합적으로 작용하여 사망하게 되었거나, 업무상 발병한 질병으로 인하여 기존 질병이 자연적인 경과속도 이상으로 급속히 악화되어 사망한 경우에도 업무와 사망 사이에 인과관계가 있다고 보아야 한다(대법원 2000. 5. 12. 선고 99두11424 판결, 대법원 2003. 4. 11. 선고 2002두12922 판결 등 참조)2) 이 사건에 관하여 보건대, 앞서 인정한 사실에 의하면, 망인이 이 사건 사고로 인하여 중한 외상을 입고 장기간 입원하여 병상생활을 하면서 치료를 받는 과정에서 폐렴이 나타난 사정이 인정되고, 이러한 폐렴이 망인의 사망에 일부 영향을 미쳤을 가능성이 있다는 일부 의학적 소견이 있기는 하다.그러나 앞서 인정한 사실과 각 증거들에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 종합해 보면, 망인은 대장암에 의한 장폐색과 그로 인한 패혈증으로 사망하였다고 봄이 상당할 뿐, 이 사건 사고로 인한 장기간의 입원 치료과정에서 폐렴이 발병하여 그로 인한 패혈증 쇼크로 사망에 이르렀다고 추단하기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.○ 망인의 사인인 '패혈증 쇼크'의 직접적인 발생원인은 대장암에 의한 장폐색이고, 대장암의 발병 시기는 정확히 알 수 없으나 그 시기에 관계없이 이 사건 사고와는 무관한 질환이다.○ 망인을 치료한 의료기관에서는 대체로 이 사건 사고로 입은 외상과 이를 치료하는 과정에서의 장기간 병상생활로 인하여 폐렴과 패혈증 쇼크가 발생하였다는 소견을 제시하고 있으나, 치료과정에서 시행된 수술이나 복용한 약물 또는 이로 인한 전신상태의 약화가 어떠한 기전으로 폐렴이나 패혈증 쇼크를 일으켰는지에 대한 명확한 의학적 근거를 제시하고 있지는 않다.○ 이 사건 사고로 인한 의사소통 불능과 거동불능 상태가 대장암의 조기 발견에 영향을 미쳤는지 분명하지 않고, 설령 대장암이 조기 발견되있다고 하더라도 수술이나 항암치료를 할 수 있는 상태였을지 단정하기 어렵다.○ 폐렴은 급성기 질환으로 악화와 호전이 반복되나, 망인이 2013. 9. 17. ○○대학교병원에 재입원한 시점에 폐렴은 지속적으로 악화되고 있던 상태로 보기 어렵고, 장폐색에 의한 대장의 종대가 심각하게 폐를 압박한 상태로 당시 판독의는 폐렴보다는 폐부종이 진행하고 있다고 판단하였으며, ○○대학교병원 응급실에서의 검사결과도 패혈증 소견이 저명하지 않았는바, 이에 의하면 망인은 이 사건 사고에 따른 뇌손상 외상이나 반복된 폐렴의 악화로 곧 사망에 이를 상태였다고 단정하기 어렵다.○ 뇌손상 외상이나 반복된 폐렴으로 사망에 이를 가능성이 있었던 망인이 대장암이 발병하여 사망시기가 앞당겨진 것으로 볼 수 없는 이상, 망인이 이 사건 사고에 따른 의사소통 불능이나 거동불능 상태에 있었고, 폐렴이 패혈증 쇼크에 어느 정도 영향을 미쳤을 가능성이 있다는 점만으로는, 단순한 가능성을 넘어 이러한 증상이나 상태가 망인의 사망에 관하여 경험칙상 상대적으로 유력한 원인관계가 있었다고 보기에 부족하다.3) 따라서 망인의 사망이 업무상 재해에 해당하지 않는다는 전제에서 이루어진 피고의 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 주장은 이유 없다.3. 결론 그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.판사 판사1