요양불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2017누69610,2심-대법원,2018두45411,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2014. 9. 23. 원고에 대하여 한 산업재해보상보험요양신청에 대한 재요양 및 추가상병 불승인 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위　⑴ 원고는 1998. 4. 10. 이하생략 ○○공사 현장에서 아시바 철거작업을 위하여 쇠파이프를 들어 올리다가 옆에 있던 고압선에 쇠파이프가 닿아 전기에 감전되는 업무상 재해를 당하였고, 이로 인해 아래와 같이 최초요양 및 재요양 승인을 받았다.회차요양기간진료구분요양승인상병 및 승인여부11998. 4. 10.~1999. 12. 22.최초요양입원 250일통원 372일"우측수부전기화상, 좌측하퇴부 전기화상, 우측 정증신경·척골신경·천요골신경 완전마비, 발기부전" 상병 승인22001. 8. 28.~ 2002. 1. 28재요양통원 154일2001. 11. 26. "외상후 스트레스 장애" 추가상병 승인　⑵ 원고는 2002. 1. 28. 치료 종결 후 장해등급 제7급 제7호(한쪽 손의 5개의 손가락 또는 엄지손가락과 둘째손가락을 포함하여 4개의 손가락을 제대로 못쓰게 된 사람)로 결정되었는데, 2014. 8. 22. 피고에게 ‘감전쇼크, 인지장애, 언어장애’를 추가상병으로 하여 재요양 신청서를 제출하였다.　⑶ 이에 피고는 2014. 9. 23. 업무상 재해와 추가상병 간에 상당인과관계를 인정할 수 없다는 이유로 위 재요양 및 추가상병을 불승인하는 '이 사건 처분'을 하였다.　⑷ 원고는 심사청구(2015. 2. 16. 기각) 및 재심사청구(2015. 6. 26. 기각)를 거쳐 2015. 9. 14. 이 사건 소를 제기하였다.【인정근거】 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 4호증, 갑 제6호증의 1, 2, 을 제1, 5, 7호증2. 이 사건 처분의 적법 여부　아래에서 보는 바와 같이, 원고가 신청한 추가상병과 업무상 재해 간에 상당인과관계를 인정하기 어려우므로, 이 사건 처분은 적법하고, 그 위법성을 지적하는 원고의 주장은 이유 없다.원고의 주치의(○○○○대학교병원 뇌신경센터 의사 소외1)는, ① ‘원고가 1998년 고압선 감전사고 이후 인지능력의 저하 발생한 병력 있고 2011년부터 본원 신경과 외래 진료상의 경과상 지속적인 인지기능의 악화 소견 동반되고 있다’는 내용의 2014. 11. 20.자 소견서(갑 제3호증, 갑 제7호증의 6), ② ‘2011. 2. 14.자 진료 후 MRI, PET, 인지기능검사 시행한 결과 알츠하이머 치매 및 우울증에 합당한 소견 관찰되어 추후 지속적인 약물 복용 및 경과 관찰을 요한다’는 2011. 6. 13.자 진단서(갑 제7호증의 3), ③ '조발성 알츠하이머병에서의 치매, 기타 증상, 주로 우울성‘ 등을 진단명으로 하는 2014. 3. 3.자 진단서(갑 제7호증의 4), ④ ’1998년 고압선 감전 사고 있었고, 이후 인지 저하가 악화되는 소견 있어 내원, 본원에서 시행한 검사상 (Pib PET 양성, MR, 신경심리검사) early onset alzheimer's disease 소견 있어 donepezil 복용중이다‘는 내용의 2014. 5. 22.자 소견서(갑 제7호증의 5), ⑤ ’고압 감전사고 후에 발생한 인지기능장애, 운동장애, 언어장애로 신경과 외래 진료 중인 환자임, 최근 시행한 유발전위검사상 이상소견을 보임‘이라는 내용의 2015. 4. 29.자 소견서(갑 제7호증의 7)를 각 발행하는 한편, ⑥ 이 법원의 사실조회촉탁에 따라 '원고가 사고 직후 상당 시간의 의식소실이 있었고 고압감전으로 인한 (우측 손을 전압이 들어가서 왼쪽 다리로 나오는) 손상 후 이전과는 명확한 인지기능 저하에 따른 증상이 나타났으며 인지기능장애 이외에 성격변화와 우울증 등의 증상도 동반된 것으로 기록되어 있다, 현재까지의 경과를 종합하면 원고가 겪은 고압감전은 인지기능저하의 발생과 진행에 영향이 없다고 이야기할 수 없을 듯하다, 1998. 4.경 재해 발생이 현재의 알츠하이머병에 의한 치매 유발에 어느 정도 관여했는지를 계산하기는 어려우나 증상 발생시 연령이 55세로 알츠하이머병의 발생으로는 흔한 나이가 아니고 재해발생 후 비교적 증상이 급작스럽게 발생하였으며(알츠하이머병은 서서히 시작하는 것이 특징으로 되어 있음) 사고 후 명확한 의식소실 등의 뇌손상이 의심되는 상황이 있는 점으로 보아 인지기능장애의 발생과 진행에 고압감전 사고가 많은 관련이 있을 수 있다고 생각한다‘는 내용의 의견을 제시하였다.　반면 ○○대학교 ○○병원 신경과 의사 소외2은, ① 이 법원의 진료기록감정촉탁에 따라 ‘최초의 뇌영상은 1998. 11. ○○○○병원에서 시행한 두부 MRI이고, 이후 2011. 4. 및 2013. 5. ○○○○○병원에서 두부 MRI 촬영을 한 것은 2년 사이의 변화 여부를 확인하고자 한 것으로 보이고 초진 당시인 2011. 6. 치매 확인을 위한 FDG PET 검사를 시행한 것으로 확인된다. 2011년 ○○○○○병원 신경과 초진 기록에는 할츠하이머 치매 의증으로 기록되어 있고 이는 임상적 진단이지만 뇌기능 저하의 여부를 판단하는 FDG-PET 검사 양성 소견 등이 있어 임상 추정진단으로 한 것으로 보이지만 당시 우울증에 대한 의심은 하였던 것으로 보인다. 1998. 4. 고압선 감전추락 당시 외상 후 스트레스 장애우울증 등으로 정신과 진료를 받은 것으로 보이며 그 당시의 인지저하는 가성치매의증(우울 등 정동장애의 증상으로 인한 인지기능이 저하된 것으로 보이는 질환상태)으로 보여진다. 사고 이후 13년 동안 서서히 진행한다고 내원한 퇴행성 치매 (알츠하이머치매)와 사고와의 직접적 유발의 개연성은 없는 것으로 사료된다’는 의견을 제시하였고, ② 이 법원의 진료기록감정보완촉탁에 따라 ‘두부(머리)의 직접적인 외상은 인지기능의 저하를 일으킬 수 있으며 본 감정건의 경우 이후 발생한 외상후 스트레스 장애나 외상후 기분장애(우울증) 등도 인지기능의 저하를 유발할 수 있다(초기 상황), (만성적으로) 머리의 외상의 심각도에 따라 향후 미래의 치매 발생 확률이 높아지는 것은 이미 선행 연구를 통해 알려진 바 있으며 이 발생 확률은 외상의 심각도 정도에 따라 높아진다고 알려져 있다. 즉 30분 이상의 이식소실을 동반한 심각한 두부외상은 향후 치매의 확률을 높이게 된다. 하지만 이러한 연구에는 모순이 있는바, 심한 두부외상이 미래의 치매의 발병을 높인다는 통계적 연구는 있지만 대다수의 두부외상 환자는 치매가 발생하지 않는 것으로 알려져 있으며 통계적인 연구 외 직접적인 인과관계는 밝혀진 바 없고, 직접적인 구조적 머리 외상 후의 치매 발생은 일반적으로 혈관성 치매 혹은 두부 외상에 의한 이차성 치매로 분류를 하며 특히 퇴행성 신경질환인 알츠하이머 치매를 연구적인 목적으로 정확히 진단하고자 할 때에는 두부 외상에 의한 인지기능저하는 제외하는 기준으로까지 명시되는 부분이 있으며, 일반적으로 과거의 외상과 알츠하이머 치매는 직접적인 연관성을 언급하기 힘들며 다만 간접적인 인지기능의 저하 즉, 치매의 발생에는 영향을 줄 수 있다고 보이진다. 이에 현재 원고의 치매가 퇴행성 알츠하이머인지 외상성 치매인지 치매의 종류/감별진단여부가 더욱 중요할 것으로 보인다’는 의견을 제시하였다.　위와 같은 주치의와 감정인의 의견에서 알 수 있는 바와 같이, 두부의 직접적인 외상이 있는 경우에는 그 외상의 심각도에 따라 향후 치매의 발생 확률을 높인다는 통계적 자료가 있는 점에 비추어 보면, 두부 외상과 치매 사이에는 경우에 따라 간접적인 연관성이 있을 수도 있다고 보인다.　이 사건에서 원고의 추가상병은 ‘알츠하이머병에 의한 치매’와 관련된 것인바, 그것이 단순한 퇴행성 질환인지 업무상 재해와 관련 있는 것인지를 의학적으로 명확히 구분하기는 어려운 것으로 보인다. 그러나 두부 외상과 치매 사이에 간접적인 연관성이 있으려면 적어도 두부에 직접적인 외상이 필요할 텐데, 원고의 경우 감전사고로 추락하는 업무상 재해를 입었지만, 1998. 11. 16. ○○의료원에서 최초 촬영한 뇌 MRI에서 확연한 이상 소견이 관찰되지 않았던 점(주치의에 대한 사실조회결과 참조), 사고 직후에 두부의 직접적인 외상으로 치료받은 흔적이 엿보이지 아니하는 점, 최초요양승인 당시의 상병은 ‘우측 수부 전기화상, 좌측 하퇴부 전기화상, 우측 정중신경척골신경천요골신경 완전마비, 발기부전’이고 2001.경 재요양승인 당시의 상병은 ‘외상후 스트레스 장애’로서 두부 외상과 연관된 상병은 포함되어 있지 않았던 점, 주치의는 사고 당시 상당 시간의 의식소실이 있었고 고압감전으로 인한 손상 후 이전과는 명확히 인지기능저하에 따른 증상이 나타났다는 사정을 들어 원고의 치매가 단순 퇴행성에 그치는 것이 아니라 고압감전 사고와 많은 관련이 있을 수 있다고 생각된다는 의견을 제시하였으나 사고로 인해 원고가 두부에 직접적인 외상을 입었는지 여부 및 그 외상의 심각도 등에 관한 뚜렷한 근거를 제시하지는 못하는 점 등을 종합적으로 고려하면, 위와 같은 감정인의 의견을 도외시한 채 주치의의 의견만으로 추가상병과 업무상 재해 간에 상당인과관계를 인정하기는 어렵고, 달리 이를 인정할 증거자료가 부족하다.3. 결론　따라서 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각한다.판사 판사1