최초요양급여불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2015. 1. 27. 원고에 대하여 한 최초요양급여불승인처분을 취소한다【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 ○○○○ 소속 호텔객실 메이드로 근무하다가 2014. 12. 22. 객실 청소 중 욕실의 미끄럼방지용 고무판을 밟고 미끄러지면서 뒤로 넘어져 머리를 부딪치는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)로 ○○○○병원에서 '소뇌의 뇌내출혈'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)을 진단받았다며 피고에게 요양신청을 하였다.나. 이에 피고는 2015. 1. 27. 원고에게, "원고가 고무판을 밟고 미끄러져 뒤로 넘어진 재해를 목격한 사람이 없고, 진료기록상 '내원 일주전 심하게 어지러워 넘어져 수상한 적이 있었고'라고 기재되어 있으며, 주치의사 진단도 자발성(비외상성) 소뇌출혈로 진단하고 있고, 자문의사 의학적 소견도 외상이 아닌 고혈압성 자발성 소뇌출혈이라는 것이므로 사고와 이 사건 상병과의 인과관계를 인정할 수 없다"는 이유로, 위 요양신청을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장이 사건 상병은 이 사건 사고로 인해 발병한 것이므로, 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하여 취소되어야 한다.나. 판단1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호의 '업무상의 재해는 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 근로자의 부상 질병 장해 또는 사망을 말하는 것으로, 업무와 재해 발생 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 이는 주장하는 측에서 입증하여야 한다.2) 살피건대, 갑 제3호증, 을 제1 내지 3호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 더하여 인정되는 다음과 같은 사정, ① 즉 피고 자문의는 원고의 뇌 CT상 외상으로 볼만한 두피 좌상이나 골절 소견은 전혀 보이지 않고 소뇌출혈만 발생되어 있어 외상이 아닌 고혈압성 자발성 소뇌출혈로 보이며, 원고가 자발성 출혈 후 어지럼증이 발생하여 넘어진 것으로 보는 것이 타당하다는 의학적 소견을 밝히고 있는 점, ② 자발성 뇌출혈은 주로 고혈압에 의해 발생하는데, 원고는 뇌출혈 위험인자인 고혈압을 보유하고 있는 점, ③ 원고가 2015. 1. 3. 내원한 ○○○○병원의 진료기록지에는 '원고가 내원 일주일전 심하게 어지러워 넘어져 수상한 적이 있었고 내원 당일 심한 vomiting 있으면서 상기 증상 심해져서 본원 응급실 통해 입원이라고 기재되어 있으며, 그 진단명도 '상세불명의 두개내 출혈(비외상성)'인 점 등에 비추어 보면, 갑 제5호증의 1의 기재만으로는 이 사건 상병이 외상성 뇌출혈에 해당하는 것으로 이 사건 사고로 인해 발병하였다고 보기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.3) 따라서 원고의 이 사건 상병은 업무와 사이에 상당인과관계를 인정할 수 없어 업무상 재해에 해당하지 않는다고 할 것이므로, 이와 결론을 같이 한 피고의 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 주장은 이유 없다.3. 결론그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.판사 판사1