요양급여불승인처분취소

【연관판결】광주고등법원전주부,2016누1597,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2014. 8. 1. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2012. 6. 5.부터 유한회사 ○○○○○○○(이하 '소외 회사'라 한다)에서 용접원으로 근무하던 중 2013. 6. 29. 오전 사내에서 수문 제작을 위한 용접 작업을 하다가 수문 에이치빔 상부에 우측 무릎을 부딪치는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하여 무릎 통증이 발생하였으나, 이후에도 용접 업무를 계속 수행하여 오면서 증상이 악화되었고, 2013. 9. 10. 우 슬관절부 대퇴 내과 골연골 결손 및 우 슬관절부 내유리체(이하 '이 사건 상병'이라 한다) 진단을 받았다.나. 원고는 2013. 10. 10. 이 사건 사고로 인하여 이 사건 상병이 발생하였다고 주장하면서 요양급여신청을 하였으나, 피고는 2013. 10. 23. 이 사건 상병은 이 사건 사고로 인하여 발생한 것으로 보기 어렵고, 그보다 훨씬 이전부터 발생된 퇴행성 질환으로 판단된다는 이유로 불승인처분을 하였다. 이에 원고는 2013. 10. 28. 심사청구를 하였으나, 2013. 12. 27. 같은 이유로 기각되었다.다. 원고는 2014. 4. 29. 다시 이 사건 상병이 부적절한 자세로 무리한 힘을 가하는 작업을 반복함으로 인하여 발생한 업무상 질병이라고 주장하면서 요양급여신청을 하였고, 피고는 업무상질병판정위원회에 심의를 의뢰한 결과 이 사건 상병은 기존의 퇴행성 질환이 자연경과적으로 악화된 것으로 판단되고, 업무내용 및 작업 강도, 1년 8개월 정도의 비교적 단기간인 용접 경력 등을 고려해 볼 때 이 사건 상병을 유발할 정도로 무릎을 꿇거나 쪼그려 앉는 작업 자세와 같은 지속적인 무릎 부담 작업이 미흡한 것으로 판단되어, 업무와 상병간의 인과관계가 인정되지 아니하였다는 등의 이유로 2014. 8. 1. 요양급여신청을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 1, 8에서 12호증 0 1, 2, 7호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 약 7년 전쯤 교통사고로 무릎 골절상을 입은 외에 단 한 번도 무릎을 치료받은 적이 없이 건강하였음에도 불구하고, 호이스트, 가동부문보 등 비좁고 험한 공간에서 무릎을 굽히거나 꿇은 채로 무리하게 힘을 주어 반복적으로 용접 작업을 하고, 특히 이 사건 상병 발생 직전인 2013. 6. 1.부터 1주일 동안은 점심시간 1시간을 제외하고 07:00부터 23:00까지 근무하는 등 무려 81시간 동안 용접 업무를 함으로 인하여 이 사건 상병이 발생하였거나 또는 자연적인 진행경과 이상으로 급격하게 악화되었다. 그러므로 이 사건 상병과 업무 사이에 상당인과관계가 인정됨에도, 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정 사실(1) 원고의 업무내용(가) 원고는 1993년 무렵부터 2009년 무렵까지는 축산물 납품업을 운영하다가, 2011. 7. 18.부터 2011. 9. 20.까지, 2011. 12. 1.부터 2012. 2. 29.까지는 각 다른 회사에서, 2012. 6. 5.부터 2013. 9. 4.까지는 소외 회사에서 각 용접원으로 근무하여 왔다.(나) 소외 회사는 가동부 수문 및 가로등주를 제작하여 시공하는 업체로서, 원고는 생산부 기계장치 제작 설치, 용접 업무를 담당하였는데, 라인 작업은 아니지만 정해진 휴식시간 외에는 작업을 해야 하고, 작업시 무릎 꿇는 자세를 1일 3시간 가량, 쪼그리는 자세를 1일 3시간 가량 취한다.(다) 원고의 통상 근무시간은 평일 8시간(08:00~18:00, 휴게시간 제외), 토요일 4시간(08:00~12:00)이고, 1주 평균 6일, 1주 평균 44시간이며, 휴게시간은 점심시간 60분 (12:00~13:00)이다. 원고는 월 26일을 상시 근무하는데, 소외 회사 근무기간인 1년 3개월간 결근 및 조퇴를 16회 하였고, 2013년 6월에 6일, 2013년 7월에 10일, 2013년 8월에 5일간 연장근로를 하였다.(2) 원고의 치료경력원고는 2003. 11. 4. 슬안풍으로 치료받았고, 2006. 12. 23. 무릎뼈 골절로 치료받으면서, 오른쪽 무릎의 방사선 촬영검사 결과 우측 무릎에 퇴행성 골관절염 진단을 받은 바 있다.원고는 이 사건 사고일 무릎 통증으로 통원치료를 받았고, 그 이후에도 2013. 8. 17. 부터 2013. 9. 9.까지 통원치료를 받아오다가, 2013. 9. 11.부터 2013. 9. 16.까지 입원 치료를 받았다.(3) 의학적 소견(가) 원고의 주치의우 슬관절 동통을 호소하여 이 사건 상병으로 진단받고 2013. 9. 27. 관절경 하에 연골 성형술 및 유리체 제거술을 받았고, 2013. 12. 18. 관절경 하에 자가연골 채취술을 받았으며, 2014. 2. 17. 자가연골 이식술을 받았다.(나) 피고의 자문의2013. 9. 9. MRI 검사상 대퇴 내과 연골 결손, 연골 하 부종 소견이 보이고, 관절 경상에서는 보이던 유리체는 확인이 어렵다.(다) 업무상질병판정위원회 직업환경의학 전문의작업 자세 중 슬관절 부담 작업이 존재하지만, 근무경력이 길지 않으므로 부하 누적에 의한 영향은 크지 않고, 의학적 소견상 퇴행관련 질환으로 사료되어, 업무관련성이 낮다.(라) 이 사건 진료기록 감정의이 사건 상병은 정확한 원인은 알 수 없으나 급성 외상성 병변은 아니고, 무릎을 부딪치는 사고로 인하여 발생하였을 가능성은 없으며, 무릎 부담작업과의 직접적인 인과관계가 증명된 바도 없다. 따라서 이 사건 상병은 이 사건 사고와 직접적인 관련이 없으며, 무릎에 무리를 주는 작업을 반복함으로 인하여 악화되었는지도 증명이 불가능하다.이 사건 상병은 일반적인 퇴행성 변화와도 양상을 달리 하여 퇴행성인지 여부도 명확하지는 않으나 적어도 수개월 이내에 발생하는 병변은 아닌 기존질환의 범주에 속하고, 단순히 무릎을 부딪쳐서 발생할 가능성은 거의 없으며, 장기간에 걸친 반복적인 외상과 관련이 있을 수도 있다는 가설은 있으나, 쪼그려 앉거나 무리한 동작을 주는 작업과 관련이 있다는 보고는 없다. 또한, 단순히 무릎에 무리를 주는 작업을 포함하여 1~2년 정도의 작업으로 병변이 발생하거나 악화되었을 가능성도 거의 없다.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 2, 3, 4, 6, 7, 11호증, 을 3, 5, 6, 8에서 12호증의 각 기재, ○○○○협회장에 대한 진료기록감정촉탁 결과, 변론 전체의 취지다. 판단산업재해보상보험법에서 말하는 업무상 재해라 함은 근로자가 업무수행 중 그 업무에 기인하여 발생한 근로자의 부상, 질병, 신체장해 또는 사망을 말하는 것이므로, 업무와 재해 발생 사이에 상당인과관계가 있어야 하고, 그 인과관계는 이를 주장하는 그에서 입증하여야 한다.앞서 본 바와 같이 이 사건 진료기록 감정의와 피고의 자문의 등 다수의 의학적 견해에 의하면, 이 사건 상병은 급성, 외상성 병변이 아닌 기존 질환으로서, 무릎부담작업으로 인하여 발병 또는 악화된다는 의학적 보고도 없고, 더군다나 1~2년 정도의 무릎부담작업으로 발병 또는 악화될 가능성은 거의 없는 점, 원고는 소외 회사 등에서 용접작업에 종사한 기간이 1년 8개월에 불과한 점 등에 비추어 볼 때, 이 사건 상병이 용접작업으로 인하여 발병 또는 자연적인 진행경과보다 급격하게 악화하였다고 추단하기는 어렵고, 달리 이를 인정할 자료가 없다.그렇다면, 이 사건 상병은 업무와 사이에 상당인과관계를 인정할 수 없으므로, 피고의 이 사건 처분은 적법하고, 원고의 주장은 받아들일 수 없다.3. 결론따라서, 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각한다.판사 판사1