진료계획불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2016누46207,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2015. 2. 9. 원고에 대하여 한 진료계획 불승인 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 ○○○○○○ 주식회사에서 형틀 목공 근로자로 근무하던 중 2014. 8. 8. 공사 현장에서 오른쪽 손을 파이프에 부딪히는 사고를 당하여 우측 제2수지 근위지골 골절상, 우측 제3수지 열상을 입었다(이하에서 위 사고를 '이 사건 사고'라 하고, 위 각 상병을 통틀어 '이 사건 상병'이라 한다).나. 원고는 2014. 9. 3. 피고로부터 이 사건 상병으로 업무상 요양승인을 받은 뒤 3 회에 걸쳐 요양기간 연장 승인을 받았다(이하에서 최종 승인된 요양기간 만료일 2015. 2 12.을 '요양종결일'이라 한다).다. 원고는 2015. 2. 5. 피고에게 이 사건 상병에 대한 요양기간을 다시 2012. 3. 17. 까지 연장해 달라고 신청하며 ○○○○병원 작성의 진료계획서(이하 '이 사건 진료계획서'라 한다)를 제출하였다. 그런데 피고는 2015. 2. 9. 이 사건 상병으로 인한 증상이 고정되었다고 보고 위 진료계획에 대하여 불승인 결정을 하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2, 3, 4호증, 을 제1 내지 6호증의 각 기재, 갑 제6 호증의 1 내지 6의 각 영상, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장이 사건 상병으로 인한 증상이 아직 고정되지 않았고, 여전히 치료받을 필요성이 있으므로, 이 사건 처분은 위법하다.나. 관계법령별지 관계법령 기재와 같다.다. 판단1) 산업재해보상보험법상 요양급여란 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 부상 또는 질병의 치유를 위하여 근로자에게 지급하는 것인데 (제40조 제1항), 여기에서 '치유'란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다(제5조 제4호). 그 리고 요양 중인 근로자의 상병이 계속 치료하더라도 의학적인 효과를 기대할 수 없게 되고 그 증상이 고정된 상태에 이른 경우에는 당해 근로자에 대해 치료를 종결시켜야 하나, 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있는 경우에는 재요양을 받을 수 있고(제51조), 재요양의 요건에 해당하지 아니하나 업무상의 부상 또는 질병의 특성상 치유된 후에 후유증상이 발생되었거나 발생될 우려가 있는 경우에는 의료기관에서 필요한 조치를 받을 수 있다(제77조). 이러한 규정들을 종합하여 볼 때 위와 같은 치료종결의 전제가 되는 의학적인 효과를 기대할 수 없게 되는 경우란 치료를 계속하여도 호전가능성이 없는 경우를 말한다고 봄이 타당하다(대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결 등 참조).2) 갑 제3호증, 을 제1 내지 6호증의 각 기재, 이 법원의 ○○○○대학교병원장에 대한 신체감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사정들에 비추어 보면, 이 사건 처분 당시 이 사건 상병은 치료를 계속하여도 더 이상 호전가능성이 없게 된 상태에 있었다고 보인다.㉠ 원고는 요양종결일까지 물리치료와 약물치료 등 보존적 치료만을 받았다. 이 사건 진료계획서에도 수술 등의 적극적 치료 계획은 기재되어 있지 않고 증상 악화 방지를 위한 물리치료, 약물치료, 재활치료 등의 보존적 치료 계획만 기재되어 있다.㉡ 이 사건 사고로 인하여 골절되었던 원고의 우측 제2수지 근위지골은 2014. 11. 24. 이전에 이미 유합되었고, 피부가 찢어져서 생긴 상처인 우측 제3수지 열상도 이미 완치된 것으로 보인다.㉢ 이 사건 상병 발병일로부터 요양종결일까지의 약 6개월의 기간은 수지골 골절상에 대한 통상적인 요양기간(6~8주)을 훨씬 초과한다.㉣ 피고 자문의 5명도 모두 요양종결일 이후에는 이 사건 상병에 대한 치료 필요성이 없다는 의학적 소견을 밝혔다. 이 법원 신체감정의도 원고에게 내재근 구축 소견이 의심된다고 하면서도 이 사건 상병 자체에 대한 치료 필요성에 대하여는 아무런 언급을 하지 아니하였다.㉤ 산업재해보상보험법은 업무상의 재해로 요양 중인 근로자가 그 요양 대상인 부상이나 질병에 관하여 요양기간을 연장할 필요가 있을 때에 진료계획을 승인받아 요양기간을 연장하고(제47조), 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견 되어 요양이 필요하게 되거나 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요하게 된 경우에는 추가상병에 대한 요양급여를 신청하도록 규정하고 있다(제49조). 그런데 내재근 구축은 이 사건 상병과는 다른 부상 또는 질병이다(통계청장이 고시하는 한국표준질병 사인분류에 의하면 우측 제2수지 근위지골 골절상은 S62.62, 우측 제3수지 열상은 S61.0, 내재근 구축은 M62.44로 분류 된다). 따라서 원고 주장과 같이 이 사건 상병으로 인하여 내재근 구축이 발병하였다면 원고는 이 사건 상병에 대한 요양기간 연장을 위한 진료계획 승인 신청을 할 것이 아니라 내재근 구축에 관하여 추가상병 신청을 하여야 한다.3) 이 사건 상병에 대하여는 치료가 종결되었다고 보아야 한다. 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.판사 판사1