요양불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2016누66737,2심【주문】1. 피고가 2014. 7. 8. 원고에 대하여 한 요양불승인처분을 취소한다.2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2014. 5. 22. 피고에게 2013. 8. 29. 10:30 소외2근생신축공사에 일용직으로 채용되어 타일작업을 하던 중 사다리에서 미끄러져 떨어지는 사고로 '제5요추-제1천추간 좌 추간판 파열'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)을 입었다고 주장하며 이 사건 상병에 대해 요양신청을 하였다.나. 이에 대하여 피고는 2014. 7. 8. 원고에게 '원고가 주장하는 재해일시와 119 구급사실확인서 및 진료기록에서 확인된 재해일이 상이한 점, 진료기록상 주장하는 재해경위가 확인되지 않는 점, 119 구급사실확인서상 발생장소가 자택인 점, 자문의사 소견이 재해말생 이전에 발행한 기왕증으로 이 사건 상병은 인과관계가 인정되지 않는다는 소견인 점 등을 종합할 때 이 사건 상병은 재해와 인과관계가 인정되지 아니한다' 는 이유로 위 요양신청을 불승인하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).다. 원고는 이에 불복하여 심사청구와 재심사청구를 하였으나 모두 기각되었다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 1, 2, 5, 7호증, 을 1, 9호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 2013. 8. 29.이 아니라 2013. 8. 18. 소외2근생신축공사에 일용직으로 채용되어 타일작업 중 사다리에서 미끄러져 떨어지는 사고(이하 '이 사건 사고'라 한다)를 당하였는데 요양신청을 하면서 착오로 날짜를 잘못 기재한 것이다. 원고는 2013. 8. 18. 이 사건 사고를 당하였으나 일요일이라 병원에 가지 않고 파스를 붙이고 찜질 정도만 하였고 이후에도 통증이 계속되었지만 가정형편 때문에 참으며 지내다가 2013. 8. 28. 새벽에 통증이 극심해져 119 구급차를 타고 병원을 가서 이 사건 상병으로 진단받은 것이다. 따라서 이와 다른 전제의 피고의 이 사건 처분은 위법하다.나. 판단당사자 사이에 다툼이 없거나 갑 4, 5, 7호증, 을 3, 4, 6 내지 8호증의 각 기재, 증인 소외1, 소외2의 각 증언, 이 법원의 ○○○○○병원장에 대한 사실조회결과에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 종합하면, 이 사건 상병은 이 사건 사고로 인하여 발생한 것으로 봄이 상당하다. 따라서 이와 다른 전제에서 업무와 이 사건 상병 사이의 상당인과관계를 인정하지 아니한 이 사건 처분은 위법하다.① 원고는 2013. 8. 28. 07:28경 집에서 119 구급차로 ○○병원으로 이송되었는데, 구급이송사실 확인에 대한 회신에 따르면 '27일부터 엉치부분 통증 및 왼다리 부분 통증이 있었다고 함. 금일 28일 06:00경 증상이 심해졌다'고 말한 것으로 되어 있으나, 당시 원고는 ○○병원에서 통증을 호소하며 무통주사를 주지 않는다며 소리를 지르는 행동을 하는 등 통증이 심했던 것으로 보이고 응급상황이었던 점을 감안하면 119 구급차로 이동시 27일부터 통증이 있었다고 말하였다고 하여 2013. 8. 27. 사고가 발생하였다고 단경할 수 없다.② 원고는 2013. 8. 28. 07:59경 ○○병원에 도착하였는데, 당시 작성된 진료기록에 따르면 원고는 좌측 다리의 통증과 저린 감각을 호소하였고 최근 좌측 다리에 통증이 있던 중 금일 새벽 증상이 악화되어 119 통해 내원하였고, 왼쪽 다리를 전혀 들지 못하며, 이전 허리디스크 등 진단받은 적 없는 환자이고, 카센터에서 특별히 평소와 다르게 일하지 않았고, 사고와 충격이 없었다는 취지로 기재되어 있는데, 원고가 최근에 좌측 다리에 통증이 있었고 2013. 8. 28. 새벽에 증상이 악화되었다고 호소한 것으로 보아 2013. 8. 27.이나 2013. 8. 28. 사고가 발생하였다고 볼 수 없고 그 이전부터 통증이 있었던 것으로 보이고 사고와 충격이 없었다는 것은 증상 악화 전에 사고와 충격이 없었다는 취지로도 해석이 가능하다.③ 원고는 ○○병원에서 제대로 치료받지 않고 퇴원하여 다음날인 2013. 8. 29. ○○○○병원에서 진료를 받았는데, 당시 작성된 진료기록에 따르면 원고는 2013. 8. 28.부터 왼쪽 골반과 발에 얼얼한 증상이 있어 local에 방문 후 큰 병원 권유받고 응급실 통해 내원하였고 어제(2013. 8. 28.)부터 갑자기 심해졌다고 진술한 것으로 기재되어 있고, 2013. 8. 29. 작성된 간호정보조사지에 따르면 '10일 전부터 통증(pain)이 있어 수상'이라고 기재되어 있는바, 이를 종합하면 원고는 2013. 8. 29.로부터 10일 전부터 통증이 있었고 2013. 8. 28.부터 통증이 갑자기 심해진 것으로 보인다.④ 원고는 ○○○○병원에서 수술을 권유받았으나 수술을 거부하고 2013. 9. 3. ○○○○병원에서 퇴원한 뒤 2013. 9. 4. ○○○○○병원으로 갔는데, 원고는 ○○○○○ 병원에서 2013. 9. 4. 진료받을 당시 일하다 다친 이후 증상이 발생하였다고 진술하였고, 2013. 9. 10. 작성된 입원기록에 따르면 원고는 약 한 달 전부터 증상이 시작되었고 약 한 달 전 왼쪽 발목이 안쪽으로 꺾이며(inversion) 넘어진 이후 방사통(Radpain)이 발생하였다고 호소한 것으로 되어 있는데, 이를 종합하면, 원고는 2013. 9. 10.로부터 약 한 달 전 일하다가 왼쪽 발목이 안쪽으로 꺾이며 넘어진 이후 증상이 발생한 것으로 해석이 된다.⑤ 원고는 생활보호대상자로 국가긴급의료자금을 지원받아 ○○○○○병원에서 수술을 받았는데 2014. 4. 28. 다시 증상이 재발하였고 이에 원고는 진료비 등이 부담이 되어 2014. 5. 15. 산재보험으로 처리되기를 희망하였으며, 이에 따라 ○○○○○병원은 2014. 5. 22. 원고의 요양급여신청을 대행하면서 재해발생일시를 2013. 8. 29. 10:30, 채용일자도 2013. 8. 29.로 기재하여 요양급여신청서를 작성하였고, 2014. 5. 23.자 작성된 사업장 확인서에도 원고가 2013. 8. 29. 입사하였고 사고 당일 타일 부착하는 업무를 수행하였다고 기재되어 있었는데, 원고는 처음에는 의료자금을 지원받을수 있어 굳이 요양급여신청을 할 필요가 없었지만 재발하면서 치료비 문제로 요양급여신청을 할 필요가 있게 되었으므로 뒤늦게 요양급여신청을 한 이유가 납득이 되며, 원고가 병원으로 이송된 날로부터 약 9개월 뒤에 ○○○○○병원의 대행으로 요양급여신청을 하면서 재해발생일시와 채용일자에 착오가 있을 수 있을 뿐만 아니라 원고가 ○○병원으로 이송된 날짜가 2013. 8. 28.인 점에 비추어 보아도 ○○○○○병원은 날짜를 제대로 확인하지 않고 재해일시를 적은 것으로 보이고, 사업주인 소외2이 2014. 5. 23.자로 작성한 사업장 확인서는 소외2이 처음부터 모든 내용을 기재하여 작성한 것이 아니라 피고 담당자가 소외2과 문답한 내용을 정리한 뒤 소외2이 서명한 것으로 피고 담당자는 요양신청서에 기재된 재해발생일시와 채용일자에 기초하여 질문하였고 소외2은 시간이 한참 흐른 뒤라 채용한 날 재해가 발생한 것에 집중하여 날짜를 제대로 진술하지 않은 것으로 볼 수 있다.⑥ 사업주인 소외2은 이 법정에 증인으로 출석하여, 자신이 원고를 고용하여 건물 신축공사현장에서 타일공사를 시켰는데 당시 원고와 같이 일하던 소외1으로부터 원고가 사다리를 놓고 타일을 붙이다가 떨어졌다는 소식을 들었고 그 다음날쯤 원고와 통화하면서 병원에 가겠다는 말을 들었는데 원고는 이후 며칠 뒤에 병원에 입원을 하였다는 취지로 진술하였는바, 비록 소외2이 구체적인 날짜는 기억하지 못하지만 사고경위와 며칠 뒤에 증상이 심해져 병원으로 가게 된 것은 원고의 주장과 일치하여 증언하였다.⑦ 이 사건 사고 당시 원고와 함께 있었다고 하는 소외1은 이 법정에 증인으로 출석하여 원고가 사다리에서 미끄러져 떨어졌고 원고가 괜찮다고 하여 소외2에게 전화를 하여 다친 사실을 알렸고 이후 며칠 동안 원고가 찜질 등을 하며 카센터 일을 하였다는 취지로 원고의 주장과 일치하여 증언하였다.⑧ ○○○○○병원에 대한 사실조회결과에 따르면, 다친 후 10일 동안 파스를 붙이고 자가치료 하다가 통증이 심해져 구급차로 이송되는 것이 가능하다는 견해이다.⑨ 피고 원처분기관 자문의는 MRI 소견상 급성기 탈출증은 획인되나 의무기록 확인결과 2013. 8. 29. 병원에 내원하였고 내원 당시 의무기록상 당일 수상이 아닌 1일전이며 간호기록상은 10일 전으로 되어 있어 재해발생 이전에 발생한 기왕증으로 이 사건 상병은 인과관계가 인정되지 않는다는 소견을 밝혔는데, 자문의는 요양급여신청서의 재해날생일시가 2013. 8. 29.로 기재된 것을 전제로 2013. 8. 29. 이전에 다친 기왕증으로 판단한 것으로 만약 재해발생일시가 착오로 잘못 기재되었다는 전제에서 보면 다른 결론이 가능하다.3. 결론그렇다면, 원고의 청구는 이유 있어 인용한다.판사 판사1