최초요양급여불승인처분취소

【주문】1. 피고가 2015. 1. 22. 원고에게 한 최초요양급여신청불승인처분을 취소한다.2. 소송비용은 피고가 부담한다.【청구취지】주문과 같다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2014. 12. 8. 피고에게 "2014. 7. 30. 10:00경 아산시 소재 ○○○○○○○ 아산캠퍼스 내 건설현장에서 상층부 파이프 해체 작업을 하던 중 척추에 부상을 입는 사고를 당하였고, 이로 인하여 외상성 추간판탈출증(제4-5요추, 제5요추-제1천추){이하 '이 사건 상병이라 한다} 진단을 받았다"고 주장하면서 요양급여 신청을 하였다.나. 이에 피고는 2015. 1. 22. 원고에게 원고의 재해를 입증할 만한 명확한 자료가 없고 원고가 주장하는 재해 경위와 이 사건 상병 사이의 인과관계가 인정되지 않는다는 피고 자문의의 소견에 따라 최초요양급여불승인처분(이하 '이 사건 처분'이라 한다) 을 하였다.[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제6호증, 을 제2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 이 사건 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 위 건설현장의 상층부 파이프 해체 작업 중 2014. 7. 30. 10:00경 무거운 파이프를 받아 계속적으로 허리를 굽혀 동료근로자에게 전달하던 중 허리에서 뚝하는 소리와 함께 허리 부위에 부상을 입었는바, 이 사건 상병은 업무수행 중 사고로 인하여 발병악화된 것으로 상당인과관계가 인정된다. 그런데도 피고가 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하다.나. 판단1) 인정사실다음 각 사실은 당사자 사이에 다툼이 없거나 갑 제1호증, 갑 제2호증의 1, 2, 갑 제 3호증의 1, 2, 갑 제6, 8, 9호증, 을 제1, 3, 6, 7, 8, 11, 14호증의 각 기재, 증인 소외3의 증언에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있고, 갑 제6호증, 을 제1, 3, 4, 5, 6, 7, 9, 10호증, 을 제12호증의 1, 2, 을 제13호증의 각 기재만으로는 위 인정을 뒤집기에 부족하며, 달리 반증이 없다.가) 원고는 2014. 7. 23. ○○○○○○○ 주식회사의 하청업체인 주식회사 ○○○○○○○○의 용역업체를 통해 일용직 비계 보조공으로 채용되어 2014. 7. 30. 08:00부터 아산시 소재 ○○○○○○○ 아산캠퍼스 내 A3-Ph1 마감공사 현장에서 상층부의 파이프 등 비계 해체작업을 하였는데, 당시 비계 해체작업의 팀장인 소외1와 소외2가 상층부에서 해체한 12-13kg 무게의 발판이나 1.5-6m 길이, 3.95-15.78kg 무게의 파이프 등 비계를 중간층에 있는 소외3에게 내려 주고 원고는 사람의 키 높이 정도 아래에서 소외3으로부터 비계를 건네받아 다시 소외4에게 주어 정리하는 방식으로 작업이 진행되었다.나) 원고가 2014. 7. 30. 10:00경 비계 해제작업을 하던 중 상층부에 있는 소외3으로부터 파이프를 내려 받아 소외4에게 전달하다가 '억'소리와 함께 동료들에게 허리가 비틀린 것 같다고 하면서 통증을 호소하여 작업이 중단되었고(이하 '이 사건 사고'라 한다), 당시 작업팀장은 원고의 상태가 심각하다고 생각하지 않아 원고에게 내일 병원에 가고 오늘은 천천히 움직이면서 작업하라고 하였다. 이에 소외4이 원고를 부축하여 휴식을 취하도록 한 뒤에 원고 자리를 대체하여 작업이 재개되었다. 그 후 원고는 허리가 아파 구부리기가 힘들다고 하면서 휴식과 작업을 반복하다가 오후에는 거의 작업을 하지 않으면서 같은 날 19:00 연장근무까지 마쳤다. 비계해체 작업의 유도원인 소외5은 당시 작업현장 근처에 있었으나 이 사건 사고를 목격하지 못한 상태였기 때문에 휴식을 취하고 있는 원고에게 작업을 하지 않는다는 지적을 하였고, 이에 원고는 허리가 안좋아서 앉아 있다고 말하였다.다) 원고는 허리 통증이 지속되어 2014. 7. 31. 결근을 하고 사업장 숙소에서 휴식을 취하다가 다음날인 2014. 8. 1. 09:00경 이 사건 사고 당시 현장에 있지 아니하여 이 사건 사고를 목격하지 못한 주식회사 ○○○○○○○의 현장소장 소외6에게 이 사건 사고로 허리를 삐끗하여 병원에 가야겠다고 요청하면서 '사고 당일 작업팀장과 유도원에게 이 사건 사고를 보고하고 허리가 아프다는 이야기를 하였다고 말하였다. 소외6은 모르는 병원에 가서 치료를 받겠다는 원고를 설득하여 사업장 지정병원인 ○○○○병원으로 가도록 하였고, 이에 원고는 같은 날 ○○○○병원에서 이 사건 사고로 인한 허리 통증을 호소하고 단순 방사선 촬영 결과 요추의 염좌 및 긴장 진단을 받았다.라) 원고는 다음날인 2014. 8. 2. 자택 근처에 있는 ○병원에 내원하여 요추의 염좌 및 긴장 진단을 받고 요추 MRI 촬영을 하는 등 입원치료를 받기 시작하였는데, 당시 2014. 7. 30. 파이프를 옮기다가 허리에서 뚝하는 소리가 났고 그 이후 허리 통증이 발생하였다고 호소하였다. 원고는 입원기간 중 2014. 8. 14. 요추 제4-5번 추간판탈출증, 요추 제5번-천추 제1번 추간판팽윤증 진단을 받고 2015. 1. 24.까지 입원치료를 받았는데, 블록 시술 등에도 불구하고 증상의 호전 없이 지속적으로 허리 통증, 다리와 허벅지의 저린감 등을 호소하였다.마) 원고는 ○병원 입원기간 중에 2014. 8. 27. ○○대학교병원에 내원하여 이 사건 사고로 허리에 뚝소리가 났고 이후 요통이 지속되고 있다고 호소하여 2014. 8. 28., 2014. 9. 11. 요추 제4-5번, 요추 제5번-천추 제1번 추간판탈출증 진단하에 추간 관절 블록 시술(후관절 신경차단술)을 받았으나 허리 통증 및 하지 방사통 등이 지속 되었다. 원고는 2014. 12. 4. ○○대학교병원에서 이 사건 상병 진단을 받고 피고에게 이 사건 요양급여 신청을 하였다.바) 원고는 이 사건 사고 이전에는 이 사건 상병 부위인 허리와 관련하여 치료 처방 등 진료를 받은 바 없다.2) 판단위 1)항의 인정사실에다가 위 1)항에서 든 각 증거, 이 법원의 ○○○○병원장, 서울특별시 ○○의료원장에 대한 각 진료기록감정촉탁결과 및 변론 전체의 취지를 종합하 여 인정되는 다음과 같은 사정, 즉 위 인정사실에 의하면 원고가 실제로 허리에 부상을 입는 이 사건 사고를 당하였음을 충분히 인정할 수 있고, 원고가 이 사건 사고 당일 퇴근하면서 서명한 일일무재해확인서, 이 사건 사고 당일 공사현장 출입구 현장 CCTV에 촬영된 원고의 보행자세 및 원고를 대리하여 요양급여 신청을 한 변호사 변호사1의 사무장의 사고 후 정황에 대한 진술만으로는 위 인정에 방해가 되지 않는 점, 원고는 이 사건 사고 이전에는 이 사건 상병 부위인 허리와 관련하여 진료를 받은 바 없고 이 사건 사고 이후부터 이 사건 상병의 전형적인 증상인 허리 통증, 하지 방사통, 저린감 등을 지속적으로 호소하여 치료를 받아온 점, 2014. 8. 2. 및 2014. 10. 16. 촬영된 원고의 요추 MRI상 제4-5요추 중심성 추간판탈출증, 제5요추-제1천추 좌측으로 편중된 추간판탈출증의 존재와 위 각 추간판 탈출로 양측 제5요추 신경근의 압박과 좌측 제1천추 신경근의 압박이 보이고, 여기에 이 사건 사고 후 원고에게 나타난 원고의 임상 증상까지 더하여 보면 원고에 대하여 이 사건 상병 진단을 내리는 것이 합당해 보이는 점, 원고에게 추간판의 탈수, 경도의 추간판의 간격 협소 등은 관찰되나 일반적으로 퇴행성변화가 진행할 경우 관찰되는 골극이나 후종인대의 비후 등의 소견은 보이지 아니하여 퇴행성의 정도가 심하지 않은 상태로 볼 수 있는 점, 따라서 원고의 병증은 이 사건 사고로 인하여 발병하였거나 퇴행성 변화의 기존 질환이 있는 상태에서 이 사건 상병 상태가 유발·악화된 것일 개연성이 충분하고 이에 부합하는 진료기록 감정의들의 의학적 소견도 제시된 점, 이 사건 상병과 이 사건 사고 사이의 인과관계를 부인한 피고 자문의의 소견(을 제2호증의 기재 참조)은 원고의 병증 상태를 위와 다르게 보고 개진한 것으로 받아들이기 어려운 점 등을 보태어 보면, 원고가 업무수행 중에 당한 이 사건 사고와 원고의 이 사건 상병 사이에는 상당인과관계가 있다고 봄이 상당하다.따라서 피고가 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하다.3. 결론그렇다면 원고의 청구는 이유 있어 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1