추가상병불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 모두 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2014. 12. 15. 원고에 대하여 한 추가상병불승인처분과 2015. 1. 22. 원고에 대하여 한 요양비불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 2013. 9. 2. 주식회사 ○○○○○에 입사하여 근무하던 중 2014. 4. 7. 쓰러져 소뇌의 뇌내출혈'(이하 '이 사건 승인상병'이라 한다)로 진단을 받았고 2014. 10. 30. 피고로부터 요양승인을 받았다.나. 원고는 2014. 11. 18. 피고에게 이 사건 승인상병으로 인하여 재활치료를 받던 중 과도한 재활치료 등이 원인이 되어 2014. 7. 9. '기저핵부위 뇌출혈'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)이 발병하였다며 추가상병승인을 신청하였으나, 피고는 2014. 12. 15. 원고에 대하여 기존에 승인된 소뇌의 출혈 부위는 소내부로 후뇌동맥 부위이며 이 사건 상병으로 신청한 기저핵 부위는 서로 다른 부위이므로 이 사건 승인상병과 인과관계가 인정되지 아니한다는 이유로 추가상병을 불승인하는 처분을 하였다(이하 '이 사건 제1처분'이라 한다).다. 원고는 2014. 12. 18. 피고에게 ○○○○병원에서 2004. 7. 이부터 2014. 9. 16.까지 진료받은 진료비에 대하여 요양비청구를 하였으나, 피고는 2015. 1. 22. 원고에 대하여 2014. 7. 9.부터 2014. 9. 16.까지의 진료내역은 추가상병으로 불승인된 이 사건 상병의 진단 및 치료 목적이라는 이유로 요양비부지급결정을 하였다(이하 '이 사건 제2처분'이라 한다).[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 1 내지 4호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장최초 재해로 인한 업무의 스트레스 후유증, 산재신청의 처리가 늦어지는 바람에 받은 스트레스 등의 원인으로 이 사건 상병이 발병한 것이다. 설사 이 사건 상병이 업무와 관계 없는 기존 질병이라 하더라도 이 사건 승인상병으로 말미암아 더욱 악화되거나 증상이 비로소 발현된 것이다. 따라서 이 사건 상병은 업무상 재해나 이 사건 승인 상병과 인과관계가 있음에도 이와 다른 전제에서 한 피고의 이 사건 제1, 2처분은 위법하다.나. 판단(1) 원고의 주장은 이 사건 제1, 2처분이 위법한 것은 이 사건 상병이 산업재해보상보험법상의 추가상병에 해당함에도 이를 추가상병으로 인정하지 않았다는 것이므로 이 사건 제1, 2처분의 적법 여부를 살피기 위해 이 사건 상병이 추가상병에 해당하는지에 대해서 본다(원고는 요양비지급청구의 전제가 된 진료비가 이 사건 승인상병에 대한 진료비가 아니라 이 사건 상병에 대한 진료비인 점은 인정한다).(2) 산업재해보상보험법에 의한 추가상병에 대한 요양은 업무상 재해로 요양 중인 근로자가 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우 또는 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우 추가상병에 대한 요양급여 신청을 할 수 있는데, 추가상병은 업무상 재해나 당초의 상병과 인과관계가 있는 것이어야 하고, 이를 주장하는 원고에게 그 입증책임이 있다.(3) 살피건대, 갑 5, 6호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 더하여 보면, 원고의 주치의인 ○○○대학교 ○○○○병원 의사는 이 사건 상병과 이 사건 승인상병은 고혈압 등 질환, 과도한 활동, 스트레스 등의 원인으로 발병하였다는 소견을 밝힌 사실, 원고는 이 사건 승인상병에 대한 재활치료 중 의식변화 및 좌측 상하지 근력의 저하 악화 등 뇌출혈 재발소견이 보여 응급전원된 뒤 이 사건 상병으로 진단받은 사실은 인정되나, 한편 을 1호증(가지번호 포함)의 기재와 이 법원의 ○○대학교 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과 및 사실조회결과에 변론 전체의 취지를 더하여 인정되는 다음과 같은 사정, 즉 ① 진료기록감정의는 이 사건 승인상병은 좌측 소내출혈과 뇌실 내 출혈이고 이 사건 상병은 우측 기저핵 출혈로 발병 위치가 다르고 이 사건 승인상병과 이 사건 상병의 발병 중간시기가 비교적 안정적인 것으로 보아 이 사건 승인상병과 이 사건 상병은 인과관계가 있다고 보기 어려우며, 자발성 뇌출혈의 발병 원인은 고혈압, 아밀로이드 뇌혈관 병증, 혈관 기형, 뇌종양, 약물남용, 혈액 응고장애나 혈액 질환 등이 있는데 원고의 경우 고혈압성 뇌출혈 위치이며 혈액질환이나 뇌종양이 없고 혈관 이상이 없으므로 이 사건 상병은 고혈압성 뇌출혈로 보이고, 이 사건 상병은 스트레스 보다는 혈압 조절이 되지 않아 발생한 것으로 보이며, 이 사건 승인상병 발병 당시 이 사건 상병이 발병하였다고 볼 수 없다는 소견을 밝한 점, ② 피고 원처분기관 자문의사들은 이 사건 승인상병의 출혈 부위와 이 사건 상병의 출혈 부위가 달라 이 사건 상병은 이 사건 승인상병의 재발이나 악화가 아니고 이 사건 승인상병과 무관하며, 동일 병변에 의한 재출혈로 보기 어렵다는 소견을 밝힌 점, ③ 이 사건 상병이 발병한 시기는 주식회사 ○○○○○에서 근무하면서 이 사건 승인상병이 발병한 2014. 4. 7.로부터 3개월이 지난 후로 업무와 관련성이 있다고 볼 수 없는 점 등에 비추어 보면, 앞서 본 각 증거나 인정사실만으로는 이 사건 상병이 업무상 재해나 이 사건 승인상병으로 발생하였음을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.따라서 원고의 주장은 이유 없다.3. 결론그렇다면, 원고의 청구는 모두 이유 없어 이를 기각한다.판사 판사1