진료계획불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2015누71541,2심-대법원,2016두46731,3심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2014. 7. 3. 원고에 대하여 한 진료계획 불승인 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 1986. 1. 26.경부터 ○○○○ 주식회사 ○○공장에서 근로자로 근무하던 중 2011. 11. 23. 11:00경 위 공장에서 손수레에 부품박스(1박스 당 12kg)를 싣고 운반하다가 손수레에서 부품박스가 떨어지는 바람에 부품박스 모서리에 왼쪽 발 복숭아뼈를 부딪치는 사고를 당하여, 2012. 1. 9. '좌측 족관절 염좌'(이하 '최초승인 상병'이라 한다)의 상병으로 최초요양승인을 받아 2012. 4. 28.까지 요양하였고, 이후 2014. 5. 8. '좌 상세불명의 윤활막염 및 힘줄윤활막염(좌족부 다발성 건초염)'(이하 '이 사건 상병' 이라 한다)에 대하여 추가상병승인을 받았다.나. 원고는 2014. 6. 20. 피고에게 '이 사건 상병으로 통증조절이 되지 않아 물리치료 중이며 지속적인 관찰이 요망된다'는 주치의 소견을 근거로 진료계획서(통원 89일 : 2014. 3. 13. ~ 2014. 6. 9.)를 제출하였으나, 피고는 2014. 7. 3. '이 사건 상병에 대한 치료는 최초승인 상병에 대한 치료와 크게 다르지 않아 2012. 4. 28.까지 요양 후 치료 종결함이 타당하다는 이유로 위 진료계획을 불승인하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).다. 이에 불복하여 원고가 피고에게 심사청구를 하였으나, 2014. 12. 5. 기각되었다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 5호증, 을 제2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고가 요양승인을 받은 2011. 11. 23. ~ 2012. 4. 28. 이후에도 이 사건 상병으로 통증이 지속되고 있어 계속적인 요양이 필요함에도 이와 다른 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하다.나. 의학적 소견(1) 원고 주치의 소견㈎ 서울특별시○○○병원 2014. 4. 14.자 진료계획서- 통증 조절이 되지 않아 물리치료 중이며 지속적인 관찰이 요망된다.- 예상기간 : 2014. 3. 13. ~ 2014. 6. 9. 통원- 사유 : 약물치료㈏ 서울특별시○○○병원 2014. 10. 14.자 소견서- 지속적인 통증을 호소하고 있으며 이에 대하여 약물치료 및 물리치료를 고려할 수 있다.(2) 피고 자문의 소견㈎ 자문의 1 : 이 사건 상병이 승인되어도 치료기간이나 방법에는 변화가 없어 2012. 4. 28.까지 치료기간 인정 이후 종결㈏ 자문의 2 : 2012. 4. 28 까지 요양 타당. 이 사건 상병 승인되었으나 치료방법의 추가나 기간연장이 타당하지 않음㈐ 자문의 3 : 2012. 4. 28.까지 요양 타당. 이 사건 상병에 대한 치료는 최초승인 상병에 대한 치료와 크게 다르지 않음(3) 이 법원의 ○○대학교 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과- 이 사건 상병에 대하여는 약물치료 및 물리치료를 병행하여 치료하고, 일반적으로 3개월 정도의 치료를 통하여 완치될 수 있으나 염증성 질환이나 외상에 의한 파열로 인하여 발생하였을 경우 지속적인 치료 혹은 수술적 치료를 요할 수도 있다.- 일반적으로 염좌의 치료에 적용되는 약물치료, 물리치료 및 운동치료를 통하여 다발성 건초염도 치료될 수 있으며 동일한 기간이 소요될 것으로 추정할 수 있다. 원고의 경우 2011. 11. 28. 촬영한 MRI 소견에 의하면 다발성 건초염의 소견이 관찰되나 그 정도가 심하지 않으므로 염좌의 치료기간을 적용하는 것이 타당할 것으로 사료된다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 3호증, 을 제1호증의 각 기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○○○병원장에 대한 진료기록감정촉탁결과다. 판단(1) 산업재해보상보험법(이하 '법회라 한다) 제5조 제4호는 '치유'란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말한다고 규정하고 있고, 법 제47조 및 법 시행령 제41조는 산재보험 의료기간이 요양기간 연장이 필요하다는 진료계획을 제출하면 공단이 자문의사의 자문 또는 자문의사회의의 심의를 거쳐 치료의 종결, 치료방법의 변경 등 필요한 조치를 할 수 있도록 규정하고 있다.한편 법 49조는 기존의 업무상 재해로 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되거나 기존의 업무상 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우에는 추가상병'에 대한 요양급여를 신청할 수 있도록 규정하고 있고, 법 제51조는 요양급여를 받은 사람이 치유 후 요양 대상이 되었던 업무상 부상이나 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요할 경우에는 '재요양'을 받을 수 있도록 규정하고 있다.위와 같은 규정들의 내용 및 그 입법 취지 등을 종합하여 보면, 요양 중인 근로자의 상병을 호전시키기 위한 치료가 아니라 단지 고정된 증상의 악화를 방지하기 위한 치료만이 필요한 경우는 치료의 종결 사유에 해당한다고 보는 것이 타당하다(대법원 2009. 9. 10. 선고 2009두7332 판결 등 참조)(2) 위와 같은 법리에 비추어 이 사건에 관하여 보건대, 갑 제10호증의 기재 및 위 의학적 소견에다가 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음과 같은 사정, 즉,① 원고에 대한 진료기록에 의하면, 이 사건 요양 종결일(2012. 4. 28.)까지 원고가 받은 치료는 물리치료 또는 약물치료에 국한된 것으로 보이는 점, ② 원고가 제출한 진료계획서 및 소견서에 의하더라도, 위 요양 종결일 이후 원고가 받았거나 향후 받아야 할 치료는 수술 등의 적극적 치료가 아니라 물리치료 또는 약물치료 등 증상 악화 방지를 위한 보존적 치료에 불과한 것으로 보이는 점, ③ 이 법원의 진료기록감정의는 이 사건 상병의 일반적인 치료기간은 3개월 정도이고, 염좌의 치료에 적용되는 약물치료, 물리치료 및 운동치료를 통하여 다발성 건초염도 치료될 수 있으며, 원고의 경우 2011. 11. 28.자 MRI에서 경미한 다발성 건초염 소견이 발견되었을 뿐이므로 염좌의 치료기간을 적용하는 것이 타당하다는 의학적 소견을 제시한 점, 위와 같이 위 요양 종결일까지 이 사건 상병에 대한 일반적인 치료기간이 지났고, 위 기간 중 동일한 치료방법이 적용되는 최초승인 상병에 대한 물리치료와 약물치료를 받았으며, 이후 원고에 대하여 필요하다고 하는 치료도 증상 악화 방지를 위한 보존적 치료에 국한된 점 등에 비추어 보면, 이 사건 처분 당시 이 사건 상병은 이미 그 증상이 고정되어 치유된 것으로 보는 것이 타당하다.(3) 따라서 이 사건 상병의 증상이 고정된 것을 전제로 원고의 진료계획을 불승인한 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1