요양급여부지급처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2015. 1. 14, 원고에게 한 요양급여결정처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 ○○기계 소속 근로자로 근무하던 중, 2014. 11. 11. 작업을 위해 사다리에 올라가 작업을 마치고 내려오던 중 사다리가 넘어지면서 추락(이하 이 사건 사고)하여 '제2요추 압박골절'(이하 이 사건 상병)을 당하고 2014. 11. 24. 피고에게 요양신청을 하였다.4. 피고는 2014. 11. 27. 요양기간을 2014. 11. 11.부터 2015. 1. 31, 까지로 정하여 위 신청을 승인하였다.다. 원고는 2014. 11. 12. ○○병원에서 받은 '요추 1-2-3번간 나사못 고정술 및 후방골유합술'(이하 이 사건 수술) 비용을 포함하여 2014. 11. 11.부터 2014. 11. 25.까지 자신이 지불한 치료비 6,973,390원에 대하여 2014. 12. 1.경 피고에게 요양비지급을 청구하였다.라. 피고는 이 사건 수술이 요양급여기준 인정 범위를 초과하거나 과잉진료에 해당한다고 보아 2015. 1. 14. 원고가 위와 같이 청구한 요양비 중 6, 396,650원을 삭감하고 576,740원만을 지급하는 처분(이하 이 사건 처분)을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 1, 3, 5, 6, 을 1, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 이 사건 상병의 치료를 위하여 이 사건 수술이 필요하다는 담당 주치의의 소견에 따라 이 사건 수술을 받았다. 피고가 소속 자문의들만의 견해를 들어 원고가 청구한 요양비 중 일부를 지급하지 아니한 이 사건 처분은 위법하다.나. 관련법령별지 기재와 같다.다. 의학적 견해1) 원고 주치의 소견원고의 이 사건 상병 치료를 위하여 이 사건 수술이 필요하다.2) 피고 원처분기관의 자문의 소견○ 자문의 1 : 후만증 각도(30도), 압박율(40%), 척추관 침범(50%) 해당되지 않으며, 후방인대 복합체 손상 명확하지 않으며, 특히 골다공증 소견 보이지 않는다. 보존적 가료 타당하다. 기구고정술은 타당하지 않다 사료된다.○ 자문의 2 : 수술전 영상 자료상 압박 정도 심하지 않고 골편 전위 경미, 불안정성이 확연하지 않는다. 척추기구고정의 적합한 적응증에 해당되지 않는다.○ 자문의 3 : 수술 전 방사선 및 MRI상 압박율 및 척추 내 골편 및 불안정성이 수술할 적응증에 부합하지 않아 불승인이 타당하다.○ 자문의 4 : 압박률이 경미하고, 신경손상(마비)이 확인되지 않고 뚜렷한 척추 불안정이 관찰되지 않는다. 척추기기고정술은 과하다고 사료된다.3) 이 법원 감정의의 소견원고의 수술전 MRI상 후방 골절이나 인대 손상이 동반되지 아니한 안정성 골절로 보여지며 압박율이나 척추강내로의 골편의 전위가 심하지 않은 것으로 판단되어 후방 기기 고정술의 적응증이 되지 않을 것으로 판단된다.[인정근거] 갑 2, 4(각 가지번호 포함), 이 법원의 ○○대학교 ○○○○병원장에 대한 진료가록감정촉탁결과라. 판단산업재해보상보험법 제40조 제2항 단서, 그 시행령 제38조의 내용에 비추어 볼 때, 재해근로자가 피고에게 요양비를 직접 청구하기 위해서는 시행령 제38조 제1항 각 호에서 정한 사유가 있고, 요양급여의 범위에 포함되는 요양을 위하여 지출한 비용이어야 하며, 이는 요양비를 직접 청구하는 재해근로자가 입증하여야 할 것이다.이 사건에 관하여 보건대, 원고의 이 사건 수술을 담당한 주치의만이 이 사건 수술이 이 사건 상병의 치료에 필요하다고 판단하였고, 피고측 자문의와 이 법원의 감정의는 그와 반대되는 의학적 견해를 제시하고 있는바, 원고가 제출한 갑 2호증의 기재만으로는 피고가 요양비로 인정한 576,740원 외에 나머지 금액이 요양급여의 범위에 포함되는 요양을 위하여 지출한 비용이라고 인정하기에 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다.3. 결론그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1