요양연기불승인처분취소

【연관판결】서울고등법원,2016누32628,2심【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2015. 3. 10. 원고에 대하여 한 요양기간 연장 불승인 처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 ○○○○○○ 주식회사에 근무하던 근로자로서 2003. 3. 19. 업무상 재해를 당하여 피고로부터 '전기화상 4% 양측 수부·우측족부, 우측 제1족지 연부조직 괴사, 우측 제2족지 골수염 및 골괴사, 우측 제2족지 연부조직 괴사, 우측 하지 광범위근 및 건화농, 우측 하지 봉소 봉와직염'(이하 '이 사건 상병'이라 한다)에 관하여 요양승인 또는 재요양승인을 받아 요양을 하였다.나. 원고는 2014. 4. 1.부터 2014. 5. 10.까지 지속적인 염증성 처치를 위해 6주간의 약물치료 및 창상치료가 더 필요하다는 주치의의 의학적 소견을 받아 2014. 3. 20. 피고에게 진료계획서를 제출하였고, 피고는 '2014. 5. 10.까지 치료연장하고 이 기간 중 근위부 절단 등을 포함한 수술적 치료를 시행할 계획이 없으면 이후 치료종결하는 것이 타당함'이라는 2014. 3. 26. 개최된 자문의사회의의 심의결과에 따라 위 진료계획을 승인하였다.다. 원고는 2014. 5. 11.부터 2014. 6. 30.까지 지속적인 염증성 처치를 위해 약물치료 및 창상치료가 더 필요하다는 주치의의 의학적 소견을 받아 2014. 5. 3. 피고에게 진료계획서를 제출하였으나, 피고는 2014. 5. 26. '수술적 치료계획이 아니므로 2014. 3. 26. 자문의사회의 심의결과에 따라 요양기간 연장이 불가하다는 자문의사의 자문에 근거하여 위 진료계획을 불승인하였다.라. 원고는 위 다항 기재 진료계획서와 같은 내용으로 2014. 5. 11.부터 2014. 6. 30.까지 치료가 더 필요하다는 주치의의 의학적 소견을 받아 2015. 2. 26. 피고에게 진료계획서를 다시 제출하였으나, 피고는 2015. 3. 10. '2014. 5. 3. 접수된 진료계획서와 동일한 진료계획인바 2014. 3. 26. 자문의사회의 심의결과에 따라 불승인함이 타당하다'는 자문의사의 자문에 근거하여 위 진료계획을 불승인하였다(이하 '이 사건 처분'이라 한다).마. 한편 원고는 2014. 12. 26. 피고에게 증상악화로 인해 수술적 가료(변연절제술 및 단단 봉합술) 시행 예정이며 이후 약물치료가 필요하다는 이유로 재요양을 신청하여 2015. 1. 23. 피고로부터 재요양을 승인받았다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 1, 2호증, 을 1, 2, 4, 5호증(가지번호 포함, 이하 같다)의 각 기재, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부가. 원고의 주장원고는 이미 수차례 발가락 절단술 등의 시술을 받았고 발가락 절단술을 받은 후 약 6개월간 염증치료 등을 받고 증상이 악화되면 발가락 절단술을 받고 다시 염증치료를 받는 것을 반복하였는데, 치료결과 증상이 상당히 호전되고 있어 근위부 절단이라는 과다한 치료를 할 필요가 없고 지속적인 염증성 처치가 필요하여 요양기간연장이 필요함에도 불구하고 피고는 근위부 절단의 수술계획이 없다는 이유로 진료계획을 불승인하는 이 사건 처분을 하였다. 원고가 재요양신청서에 근위부 절단 등이 아닌 변연 절제술 및 단단 봉합술을 시행할 예정이라고 기재하였음에도 재요양을 승인한 피고의 태도에 비추어 보아도 근위부 절단 등의 수술계획이 없다는 이유로 진료계획을 불승인한 이 사건 처분은 위법하다.나. 판단(1) 산업재해보상보험법 제5조 제4호에 의하면, 치유란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말하고, 산업재해보상보험법 제47조, 산업재해보상보험법 시행령 제41조, 제43조에 의하면, 산재보험 의료기관은 요양급여를 받고 있는 근로자의 요양기간을 연장할 필요가 있는 때에는 진료계획을 제출하고, 피고는 자문의사의 자문 또는 자문의사회의의 심의를 거쳐 진료계획이 적절한지를 심사하여 치료의 종결 또는 치료예정기간의 단축, 입원 통원 등 치료방법의 변경, 전원, 그 밖의 진료계획 변경 등의 조치를 할 수 있는 바, 요양급여를 받고 있는 근로자의 질병 등이 완치되거나 그 치료의 효과를 기대할 수 없고 증상이 고정된 경우에는 요양기간을 연장할 필요가 없어 요양기간 연장을 위해 제출한 진료계획을 불승인할 수 있다.(2) 이 사건에 관하여 보건대, 원고의 주치의는 2014. 5. 11.부터 2014. 6. 30.까지 지속적인 염증성 처치를 위해 약물치료 및 창상치료가 더 필요하다는 의학적 소견을 제시한 사실, 피고는 2015. 1. 23. 원고에 대하여 재요양을 승인한 사실은 앞서 본 바와 같으나, 갑 3호증, 을 2 내지 4호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 더하여 인정되는 다음과 같은 사정, 즉 ① 원고는 2003. 3. 19.부터 2004. 4. 16.까지, 2006. 8. 28. 부터 2014. 5. 10. 요양승인을 받아 치료를 받아왔고, 2006. 이후 1, 2년 간격으로 여러 차례 발가락 절단술을 받았는데, 이 사건 상병의 내용과 상태 등을 고려할 때 치유에 필요한 기간이 충분히 지난 것으로 보이는 점, ② 피고의 자문의들은 근위부 절단 등 근치적 수술을 시행하지 않는 한 2014. 5. 10. 치료를 종결하는 것이 타당하다는 견해를 제시한 점, ③ 원고는 2014. 5. 11.부터 2014. 6. 30.까지 이 사건 상병을 호전시키기 위한 수술 등의 적극적 치료가 아닌 단순히 악화를 방지하기 위한 염증치료 등의 소극적 치료를 받은 점, ④ 피고가 2015. 1. 23. 원고의 재요양을 승인한 것은 증상 악화로 변연절제술 및 단단 봉합술이 필요하다는 판단에 따른 것으로 이미 증상이 고정된 이 사건 상병이 다시 악화됨에 따라 새로이 재요양이 필요하게 된 것으로 보이는 점 등에 비추어 보면, 앞에서 인정한 사실만으로는 원고의 증상이 고정되지 않아 치료 효과를 기대할 수 있다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.(3) 따라서 이 사건 상병을 호전시키기 위한 근위부 절단 등 근치적 수술 계획이 없는 한 원고의 증상이 고정되어 그 치료의 효과를 기대할 수 없다는 전제하에서 진료 계획을 불승인한 피고의 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면, 원고의 청구는 이유 없어 기각한다.판사 판사1