요양불승인처분취소

【주문】1. 원고의 청구를 기각한다.2. 소송비용은 원고가 부담한다.【청구취지】피고가 2015. 3. 19. 원고에 대하여 한 최초요양급여 일부불승인처분을 취소한다.【이유】1. 처분의 경위가. 원고는 ○○○○ 주식회사(아래에서는 소외 회사라 쓴다)에서 택시기사로 근무하던 자인바, 2014. 11. 30. 06:30경 회사 택시를 운전하던 중 신호등 기둥과 충돌하는 사고(아래에서는 이 사건 사고라 쓴다)로 잇몸(치조돌기)의 열린 상처 및 경추 제4번 척추체 골절이 발생하였다고 주장하며 2015. 2. 26. 피고에게 요양급여신청을 하였다.나. 피고는 2015. 3. 19. 이 사건 신청 상병 중 잇몸(치조돌기)의 열린 상처에 대하여는 이 사건 사고로 인하여 발생한 것으로 보이나, 경추 제4번 척추체 골절(아래에서는 이 사건 상병이라 쓴다)에 대하여는 원고가 이 사건 사고발생 이후 경추의 통증을 호소한 바 없었고, 2014. 12. 6.에는 에스컬레이터에서 넘어지는 사고로 병원에 내원하기도 하였던 점에 비추어 이 사건 사고로 인하여 야기된 상병으로 보기 어렵다는 이유로 업무상 재해로 인정하지 않는 처분(아래에서는 이 사건 처분이라 쓴다)을 하였다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑제5호증, 을제1호증 각호의 기재, 변론 전체의 취지2. 처분의 적법 여부에 대한 판단가. 원고의 주장이 사건 사고는 원고가 몰던 택시가 신호등 기둥과 정면으로 충돌하는 사고로 머리와 경추 부위에 상당한 충격이 가해지는 사고였는데, 그로 인하여 두부에 가해진 충격이 경추 골절을 야기한 것으로 보아야 한다. 다만 원고는 이 사건 사고 이후 교통사고로 신고하지 말라는 소외 회사의 지시에 따라 병원에 내원해서도 계단에서 넘어진 사고라는 허위의 주장을 하는 바람에 자세한 사고 경위와 경추 부위에 대한 통증을 이야기하지 못한 것일 뿐 실제로는 이 사건 사고 이후 경추 부위의 통증이 발생하였고 제대로 된 치료를 받지 못해 증상이 악화되었다.그럼에도 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다.나. 인정사실(1) 원고는 2014. 11. 30. 06:30경 회사 택시를 운전하여 서울 마포구 동교로터리 방면에서 이대로터리 방면으로 편도 4차로 중 4차로를 따라 시속 약 30km정도의 속력으로 공덕로터리 방향으로 우회전하던 중 동일 차선 앞에서 진행하던 시내버스를 피하려고 핸들 조작을 잘못한 과실로 우측에 세워져 있던 신호등 기둥을 들이받는 이 사건 사고가 발생하였다.(2) 원고는 사고 당일 ○○○○병원에 내원하여 잇몸 부위 열린 상처에 관하여 치료를 받았는데, 소외 회사의 상무로부터 교통사고로 신고하지 말고 계단에서 굴러 넘어진 것으로 처리하라는 지시를 받고, 같은 날 11:00 ○○○○병원에 내원하여 치료를 받음에 있어 사고 발생의 경위와 관련하여 계단에서 미끄러졌다는 취지로 진술하였다.(3) 원고는 이 사건 사고 발생 당일 ○○○○병원 치과병원에 내원하여 봉합수술을 시행하였고, 다음 날 다시 내원하여 상처부위를 소독한 후 2014. 12. 6.에 실밥을 제거하는 시술을 받았다. 원고는 이 사건 사고 발생 사실을 회사에 통보한 후 병원 진료를 받고 이틀 정도 쉰 후에 출근하겠다는 취지로 이야기하였고, 소외 회사로부터 승낙을 얻어 2014. 12. 1.부터 같은 달 2.까지 휴무한 후 2014. 12. 3. 오전 05:00 출근하여 같은 달 5. 까지 정상적으로 근무하였다. 원고는 2014. 12. 5. 에는 성남보건소에서 '상세불명의 각결막염'으로 치료를 받은 바 있다.(4) 원고는 2014. 12. 6. 병원 진료를 받고 돌아오던 중 ○○역 에스컬레이터에서 정신을 잃고 쓰러져 119 구급차에 실려 ○○○○병원 응급실에 내원하여 뒷목 부위 통증 및 양쪽 팔지림 현상을 호소하였고, 경추 제4번 척추체 골절, 경추 제6-7번간 외상성 추간판내 수핵 탈출증 진단을 받았다.(5) 원고는 이 사건 상병으로 2014. 12. 10. 경추 제6-7번간 전방 추체간 유합술 및 자가장골 골편이식술, 경추 제6-7번간 감압적 추간판 제거술을 받았다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑제3 내지 5호증 각호, 을제2 내지 5호증의 기재, 변론 전체의 취지다. 의학적 소견이 사건 사고 발생 이후 원고는 ○○○○병원에서 약 3cm 너비, 약 lcm 깊이의 '잇몸 부위의 열린 상처'로 봉합술을 받았는데, 이는 외상에 의한 것으로 보인다. 원고 2014. 12. 6. 에스컬레이터에서 넘어지는 사고로 응급실을 통해 ○○○○병원에 내원하여 양팔의 저린 증상을 호소하였고, 신경이나 혈관 등의 손상은 관찰되지 않았는데 원고가 호소하는 증상만으로 앞으로 넘어진 것인지 뒤로 넘어진 것인지 등 자세한 사항을 알 수는 없다. 원고와 같은 정도의 경추 척추체 골절을 입은 환자들의 경우 대부분 극심한 경부 통증을 호소하게 되며 통증의 강도는 수상 직후 곧바로 인지할 수 있을 정도이다.[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑제3호증 각호, 을제4, 5호증의 기재, 이 법원의 ○○대학교 ○○병원장에 대한 진료기록감정 및 보완감정촉탁결과, 변론 전체의 취지라. 판단(1) 산업재해보상보험법 제5조 제1호에서 말하는 '업무상의 재해'라 함은 업무수행중 그 업무에 기인하여 발생한 근로자의 부상 질병 신체장애 또는 사망을 뜻하는 것 이므로 업무와 재해발생 사이에 인과관계가 있어야 하고, 이러한 인과관계는 이를 주장하는 측에서 입증하여야 하는바, 그 입증의 방법 및 정도는 반드시 직접증거에 의하여 의학적 자연과학적으로 명백히 증명되어야 하는 것은 아니나, 당해 근로자의 건강과 신체조건을 기준으로 하여 취업 당시의 건강상태, 기존 질병의 유무, 종사한 업무의 성질 및 근무환경, 같은 작업장에서 근무한 다른 근로자의 동종 질병에의 이환 여부 등의 간접사실에 의하여 업무와 재해 사이의 상당인과관계가 추단될 정도로는 입증되어야 할 것이다(대법원 2007. 5. 10. 선고 2005두5994 판결 등 참조).(2) 이 사건에 관하여 보건대, ① 원고는 이 사건 사고로 ○○○○병원에 내원하여 자신의 증상을 설명함에 있어 "oral bleeding"만을 호소하였고, 이에 따라 잇몸의 열린 상처에 대한 봉합술만이 이루어졌을 뿐 경추 부위와 관련한 치료가 이루어지지 않았는 데, 원고의 주장과 같이 원고가 소외 회사의 지시로 사고의 경위에 대해 교통사고가 아닌 넘어지는 사고로 상해를 입게 된 것이라고 진술해야 하는 상황이라고 하더라도 드러난 증상의 일부를 숨겨야 할 이유는 없었을 것으로 보이는 점, ② 원고는 2015. 2. 5. 재차 병원에 내원하여 이 사건 사고의 경위와 관련하여 넘어지는 사고가 아닌 교통 사고로 상해를 입은 것이라는 취지로 진술을 번복하였으면서도 그 당시 경추 부위에 통증이 있었다는 진술을 한 바는 없었던 점, ③ 원고는 이 사건 사고 발생 이후 약 2 일 정도 휴식을 취한 후 소외 회사에 출근하여 별다른 문제없이 2일 동안 택시운전을 하였던 점, ④ 원고는 2014. 12. 5. ○○보건소에서 결막염으로 치료를 받기도 하였는 데, 그 과정에서 경추의 통증을 호소한 바 없었고, 이에 반해 2014. 12. 6. 에스컬레이터에서 넘어지는 사고를 당한 후에는 곧바로 뒷목의 통증을 호소함과 동시에 양쪽 팔저림 현상을 호소한 사실이 인정되는바, 위 인정사실에 비추어 보면 원고에게 경추 골절과 관련한 증상은 2014. 12. 6.자 사고 이후에 나타났던 것으로 보이는 점, ⑤ 앞서 살핀 사고 발생의 경위에 비추어 볼 때 원고는 사고발생 당시 시속 약 30km 정도의 저속으로 차량을 운행 중이었고, 이 사건 사고로 잇몸 부위의 열린 상처 외에 치아 결손 등의 상해가 발생하지 않았는바, 위와 같은 사정에 비추어 이 사건 사고로 인하여 경추 등 부위에 가해진 충격이 크지 않았던 것으로 보이는 점, ⑥ 이 법원 감정의는 원고와 같은 정도의 경추 척추체 골절을 입은 경우 대부분 극심한 경부 통증을 호소하게 되므로 수상 직후 인지할 수 있다는 소견을 피력한 점을 종합적으로 고려하면 이 사건 상병은 원고가 2014. 12. 6. ○○역 에스컬레이터에서 정신을 잃고 쓰러지는 사고로 인하여 발병한 것으로 보이는바, 업무와의 관련성이 인정되지 않는다는 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 적법하다.3. 결론그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.판사 판사1